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1、肺癌经皮射频消融操作规范 一、治疗原则一、治疗原则 射频消融治疗目标是可见肿瘤（gross tumor volume, GTV）和GTV周围的亚临床病灶（clinicaltarget volume, CTV）。中心型肺癌距肺门部较大血管的距离应至少为5mm。受局 部治疗的局限，病灶 5cm不推荐对单纯消融治疗。对多个病灶 或更大的肿瘤，根据患者身体状况，引流区域淋巴结辅助常规放 疗或化疗配合放化疗治疗明显优于单纯的射频治疗。 二、适应证二、适应证 经病理学证实的不能手术切除的肺癌，包括原发性肺癌如腺 癌，鳞癌，小细胞癌或者转移性肺癌。根据肿瘤大小、形状、部 位和患者全身状况等因素选择射频消融。
2、早期局限性周围型肺癌 的射频消融治疗可获得根治效果，可作为不能耐受手术治疗的首 选手段。当肿瘤较大超过5cm并有区域淋巴结转移或远处转移时， 射频消融作为姑息治疗，最大限度减少肿瘤负荷，并应考虑与其 他治疗手段如放化疗相结合治疗。 根治性消融治疗：早期局限性孤立性周围型肺癌，不能手术 的患者，以控制局部肿瘤为目的。当子电极覆盖肿瘤靶区，治疗 温度达到95C，对于肿瘤靶区3cm的维持10分钟；靶区5cm 的维持20分钟，周围正常肺组织发生毛玻璃样改变超过0.5cm， 可以达到根治性效果。 姑息性消融治疗：作为缓解病变的措施，以减轻症状和延缓 肿瘤生长为目的。化疗前减少肿瘤的负荷；缓解由于肿瘤浸润
3、生 长造成的局部症状，如胸痛，胸壁疼痛或呼吸困难；缓解骨转移 的疼痛；肿瘤复发不适合再次放疗或手术。根据患者的全身情况 和治疗目的，以消融不波及周围重要器官如血管、神经、壁层胸 膜、膈肌和纵膈内结构为宜。 三、禁忌证三、禁忌证 肿瘤位于肺门部，侵犯肺叶以上支气管或肿瘤呈浸润状；肿 瘤过大，需消融范围达1/3肺脏体积者；弥漫性肺癌；主要脏器 严重的功能衰竭；活动性感染；不可纠正的凝血功能障碍及血象 严重异常的血液病；肺功能较差，大量胸水、意识障碍或晚期恶 液质，预计生存小于3个月。 四、操作方法四、操作方法 1、基本要求：为保证治疗的安全性、准确性和有效性，射频消 融需要在CT引导下进行，确保治
4、疗区域（CTV）的边缘距重要器 官或组织结构1cm。为获得“安全边缘 ”，彻底杀灭肿瘤，消 融范围力求达到癌旁组织（CTV）0.5cm。对边界不清晰、形状不 规则浸润型癌或转移癌，在邻近组织及结构条件许可下，建议扩 大瘤周安全范围超过1cm。消融后 1个月进行疗效的评估，以强 化CT判定病灶完全无增强为完全消融 (CR)。若消融不完全，可 补充治疗。若经 3次消融仍不能获得 CR,应放弃消融疗法。治 疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发和新病灶。 2、靶区确定：术前CT（平扫+强化+三维重建），PET/CT用于确 定适应症：包括肿瘤大小，形状，数量，血管分布，以及重要器 官结构，正确评
5、估疗效与风险。依靠高质量增强CT、PET/CT的图 像确定靶区，充分考虑肿瘤的大小、边缘情况、穿刺通路和肿瘤 周围组织器官等因素。治疗计划包括勾画肿瘤轮廓和靶区, 初步 决定穿刺点和穿刺通路，在靶区内布置靶点和计算治疗功率、温 度和时间, 显示三维温度分布。在靶区确定时在可见肿瘤(GTV) 基础上根据各肿瘤所在部位的周围脏器和肿瘤侵润情况适当外扩 5mm(CTV)。对于引流淋巴结区域可配合常规放化疗。 3、治疗计划：规则的肿瘤小于3cm采用单靶点射频消融。肿瘤直 径35cm采用2靶点射频消融。肿瘤直径5cm采用3靶点射频消融。 肿瘤较大或形状不规则时，以多靶点组合，注意均匀布点，以获 得优化的
6、治疗计划。还可以使用适形消融电极, 有利于提高靶区 能量，减少正常组织的损伤。治疗计划的处方量以子电极完全覆 盖靶区、治疗区域达到90C，CTV边缘超过达到60C，维持10 分钟以上。当肿瘤较大或形状不规则时, 处方量至少应覆盖靶区 95%范围。多靶点靶区要求同心圆布针，填充时要避免靶区内出 现冷点区域。尽量避免子电极进入限制性器官区。 4、病人体位：以仰卧位为宜，对于接近背部的病变可以采用俯 卧位，尽量避免侧卧位，减少治疗中的移位和不适。在治疗前严 格检查和对照计划与治疗靶点的一致性，选择合适长度的穿刺电 极针，要注意观察治疗床的高度, 避免治疗电极针手柄与机头的 碰撞。在过程中严密观察患者
7、体位变化和不适反应。 5、术前处置与麻醉：术前常规镇静、止痛、止咳、止血预处理， 治疗中以局麻为主，患者处于清醒状态，参考患者的感受，调整 治疗过程。视情况也可以采用全麻。 6、呼吸训练：指示患者保持平静呼吸方式，避免深大呼吸，在 呼气末闭气，此时残气量最小，能够避免病变移位。 7、CT扫描定位与引导穿刺：在体表进针位置放置金属栅格定位 尺，以10mm断层扫描57层，找到肿瘤最大层面，明确肿瘤与周 围较大血管、支气管、纵隔和神经的关系。再病变最大断层为中 心，以5mm断层扫描57层，比较每次扫描病灶位置相近。按照计 划，选择穿刺点、穿刺通路、进针方向、深度和肿瘤靶点。测定 进针点与靶点连线的角
8、度和深度d，平移出床，常规消毒、铺 巾、局麻后，皮肤切口。放置CT穿刺导向支架，插上消融电极穿 刺针，调整针体与CT断层激光定位线重合以及进针角度为。重 复扫描，确定穿刺针的尾影（或延长线）通过靶点。将穿刺针刺 入至深度d，即可以命中肿瘤中心。 8、射频消融治疗：CT扫描确认子电极针出口处位于肿瘤中心， 打开子电极针1cm以固定穿刺针，开始治疗。射频脉冲功率由小 到大贯序治疗，子电极由1cm、2cm逐渐释放，根据温度上升的幅 度，打开到相应的肿瘤大小，并回钩呈球形。随着能量加大和治 疗时间的延长，组织温度逐渐上升，达到设定值时，由计算机控 制能量的射频治疗机自动控制输出功率的大小，保持治疗温度
9、维 持一定的治疗时间，完成一次治疗。 9、若肿瘤较大，以先近后远的原则调整治疗点进行适形治疗。 每个肿瘤治疗次数和治疗时间的长短与肿瘤大小、部位和血供相 关。肿瘤直径小于3cm做1个靶点，温度达到95维持10分钟治疗。 直径大于3cm者每隔2cm采取多靶点治疗，每个靶点治疗10分钟治 疗，直至靶点叠加包含整个瘤体积。 10、射频治疗中，CT断层观察靶区的变化、对周围重要组织有无 影响。治疗中监测无创血压、脉搏及周围血氧饱和度。对于特殊 部位的治疗可以用多点测温电极实时测出身体及治疗靶区各点的 温度，以保证治疗安全和取得疗效。对于较大肿瘤可以通过注射 孔以微量注射泵注射高渗生理盐水，以增加热凝固
10、的范围，此法 又称为“湿消融”。 11、术毕缓慢拔出穿刺电极针，局部再次CT扫描一次，以观察局 部有否出血、气胸等并发症发生，术后常规止血、抗菌治疗。 五、并发症五、并发症 射频消融的并发症与CT引导下肺活检相类，包括：气胸、胸 腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等，绝大多数较轻，仅个别需 特殊处理。 最常见的并发症是气胸，多为电极针穿刺所致，发生率从 15至45，需要放置引流管者不超过20。高龄、肺气肿者更 易发生，可发生在术中或术后，少量气体可不予处置，中至大量 气体可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置，23天多吸收。据报 道气胸发生率高达30%，而我们使用导向型穿刺电极针，一步法 命中肿瘤进行治疗，一般不发生气胸，包括数例双肺肿瘤，均在 同次治疗中行两肺肿瘤射频治疗，均未出现气胸。通常射频使用 15-17G的消融电极针比活检针稍粗，气胸发生率并不比肺活检的 35%高。应用CT导向装置辅助射频消融电极穿刺，一次命中靶点， 并发症较低特别是很少发生气胸。 衢州市人民医院 呼吸内科
