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1、损伤病人的护理,普外：姚玉兰,第一节：创伤病人的护理,第二节：清创术与更换敷料,第三节：烧伤病人的护理,课程内容,第四节：咬伤病人的护理,学习要求,掌握创伤,烧伤病人的护理 掌握蛇咬伤，犬咬伤急救原则 熟悉创伤，烧伤病人的症状和体征； 了解创伤，烧伤的处理原则及观察指标 学会对创伤和烧伤病人实行整体护理,一、损伤的定义,各种致伤因素作用于机体，造成组织结构破坏和生理功能障碍及其所引起的局部和全身反应，称为损伤。,1,2,3,4,.物理性损伤,化学性损伤,生物性损伤,1.,机械性损伤,机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等（最常见）,2,物理性致伤因子所造成的损伤，如
2、电击伤、烧伤、冻伤，放射等,3.,化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等,4.,生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等,损伤分类,创伤 概念,创伤 是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障 碍。 损伤指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等 组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。,创 伤 = 损 伤 ？,请思考：,是损伤的一种 特指机械性损伤 也是最常见的一种损伤,创伤,病理生理,局部反应：红，肿，热，痛创伤性炎症保护性反应 全身反应：1，神经内分泌系统反应（紧张，疼痛，血容量不足-下丘脑-血糖血压升高，尿量减少）启动机体代
3、偿功能，保护重要脏器2，体温变化（炎性介质-下丘脑体温调节中枢-发热。病情重，年老病人体温不升）3，代谢变化（内分泌系统-分解代谢增强-能量消耗增加，分解大于合成，水电解质紊乱）4，免疫反应（中性，单核，淋巴，免疫球蛋白，免疫防御能力下降，感染易感性增加）,组织修复过程伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。,组织修复,组织修复过程的3个阶段,1，炎症反应期2，组织增生和肉芽形成期，3，组织塑形期,（1）炎症期：,伤口局部组织出现炎症反应：先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞增生，此期时间约35天。,（2）
4、增生期：,细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。一般浅表损伤由上皮细胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织形成来完成。 。一般约需12周。,（3）塑形期：,经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织，此期约需1年。,充填期 增生期 塑形期（3-5d） （1-2w） （约1y）,创伤的修复,炎症反应阶段 肉芽形成阶段 组织塑形阶段,2、影响伤口修复的因素：,（1）全身因素：,（2）局部因素：,1）年龄、2）营养不良3）慢性消耗性疾病4）药物,伤口血肿 异物 缝合不良 感染(是最常见原因) 引流不
5、畅等。,创伤愈合类型：（1）一期愈合:组织修复以原来细胞为主（2）二期愈合：以纤维组织修复为主,（二）伤口修复,伤口愈合的类型 一期愈合：即原发愈合，创缘对合良好，边缘整齐、严密、平滑，呈线状。,一期愈合,同类细胞为主 少量纤维组织 愈合快，功能良好,二期愈合：即瘢痕愈合，创口较大，边缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。,二期愈合,纤维组织为主 通过肉芽组织增生 伤口收缩,创 伤 分 类,（一）按致伤因素分类可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等 （二）按受伤部位分类可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、脊柱脊髓和肢体损伤等 （三）按受伤组织分类可分为软组织、骨骼或内脏
6、器官损伤等,（四） 按伤后皮肤完整性分类1、闭合性创伤2、开放性创伤,闭合性创伤：受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。,常见的种类,1、挫伤 2、扭伤 3、挤压伤 4、爆震伤,挫伤：多为浅表软组织挫伤，表现为局部破损，肿胀，触痛或皮肤红，青紫。,扭伤： 外力作用使关节超过正常的活动范围， 关节部位，关节囊、韧带、肌腱等撕裂破坏。,扭伤,人体肌肉丰富部位较长时间受挤压，严重时肌肉组织广泛缺血，坏死，变性，坏死组织的分解产物吸收，有可能发生挤压综合征。出现高血钾和急性肾衰。,挤压伤：,1、伤处肿胀，,挤压综合症：,临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：,3、高钾血症的急性
7、肾衰竭,2、肌红蛋白尿,挤压综合症的特征：,以肌红蛋白尿为阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）,现场急救应立即解除压迫，将伤肢制动、降温，并尽快送医院。无禁忌可口服碱性饮料，碱化尿液。,爆震伤：又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，但胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。闭合性创伤常有深部器官损伤。,挫伤,扭伤,挤压伤,冲击伤,与外界相通易被感染。,2、开放性损伤：,损伤部位皮肤或粘膜 完整性破坏,有伤口和出血,常见种类：,1、擦伤,2、刺伤,3、切割伤,4、裂伤,5、撕脱伤,6、爆震伤7，火器伤,擦伤：皮肤被粗糙物摩擦
8、造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。,刺伤：由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。,切割伤：是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管 神经、肌腱等组织的损伤。,裂 伤：,钝器打击造成皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐周围组织损伤均较重,撕脱伤：伤口不规则，浅表和深部组织撕脱，断裂，周围组织破坏较严重，出血多，易发生休克和感染。,火器伤：由枪弹所致，战时多见。 特点：伤情复杂，组织损伤严，污染重。火器伤处理原则是早期清创，不作缝合。,擦伤,切割伤,裂伤,刺伤,五，按伤情轻重分,轻度受伤(局部软组织)中度受伤（广泛软组
9、织，开放性骨折创伤性截肢，腹腔脏器伤）重度受伤（危及生命。治疗后有可能致残）,临 床 表 现,（一）局部表现 1疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或误诊。 2. 局部肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。 3. 功能障碍：组织局部结构破坏可直接造成功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运动受限。,4，伤口和出血：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：1）清洁伤口 2）污染伤口（伤后8h） 3）感染伤口,无菌手术切口,有染污未感染,脓液 渗出 红肿热痛,
10、全身表现,1 发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。一般在38左右。 2 全身炎症反应综合症：炎性介质的释放、疼痛、精神紧张、血容量不足引起的生命体征变化（T，P，R，BP）。 3 其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。,5 伤口并发症影响伤口愈合甚至威胁生命伤口出血：手术或意外伤害性伤口48h内的继发性出血；若伤口邻近主要血管区，更易发生。伤口感染：化脓性感染最常见；主要症状：体温升高，心率增快，白细胞增高，伤口红肿热痛，有脓性分泌物。伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。,4 并发症 （1） 化脓性感染：意外发生的任何开放伤均有污染，若处理不当，极易发生感染。
11、 （2） 创伤性休克：主要由于伤后失血失液，而引起低血容量性体克，是重度创伤患者死亡的常见原因。 （3）多系统器官衰竭：可继发于重度创伤并发感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡。,辅助检查,实验室检查 （动态） 血常规和红细胞比容 尿常规、尿淀粉酶检查 血生化检查 影像学检查 X线透视或摄片 CT和MRI： B型超声检查 诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断,处理原则,全身疗法 主要包括积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风等。 局部疗法 闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、血管或神经受压
12、,多不需特殊处理，冷敷、理疗 有骨折脱位，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清创缝合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合。,护理评估,术前评估 健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、既往史等 身体状况 1) 局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。 2）全身：意识及生命体征3）辅助检查： 心理和社会支持情况 术后评估：有无伤口出血、感染、挤压综合症等。,护理诊断/问题,1、疼痛 2、皮肤完整性受损3、体液不足4、潜在的并发症：5、焦虑或恐惧6、其他常见护理诊断
13、,预期目标,1、病人主诉疼痛减轻 2、伤口清洁引流通畅、感染危险减少 3、营养体液平衡正常 4、病人情绪稳定 5、损伤并发症及时发现及时处理,护理措施,1、现场急救 包括现场急救和急诊室的早期救治。 要求判断快、抢救快、转送快（三快）。,护理措施 急救 原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。 一、抢救生命 ABC原则，即是对气道（airway）,呼吸（breathing）,循环（circulation）的支持。先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。,二、判断伤情 检查伤情的注意事项 （一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查
14、而贻误抢救时机。 （二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。 （三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。 （四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。 （五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中 密切观察，及早诊断。,三、呼吸支持 维持呼吸道通畅，清理口腔异物 四、迅速有效止血 采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。 五、循环支持 积极抗休克 六、严密包扎、封闭体腔伤口 七、妥善固定骨折、脱位 四肢骨折应尽快固定，以减少出血和疼痛； 八、安全转运病人 颈椎骨折者
15、切勿转动头颈或抬头；脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。,心肺复苏和通气,止血,包扎,固定,护理措施,维持有效循环血量： 止血 体位 建立静脉输液通道和输液 监测生命体征 缓解疼痛： 制动 体位 镇静、止痛,软组织闭合性创伤的护理,观察病情 局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。 局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。 促进功能恢复：病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。,软组织开放性伤的护理,（1）术前准备：（2）配合医生进行清创术：1）清创时机：伤后68小时内，清创术的最佳时机。头面部创缝合时限可延长至伤后12小时或更长。,2）清创、缝合步骤：,1、清创前准备：2、清洗：3、清创：4、缝合：（有一期缝合、延期缝合）,（3）术后护理,敷料干燥、抬高患肢,1）伤口护理：保持敷料清洁。,注意点,伤口内引流物拔除时间,1、伤口护理 4、加强营养 2、病情观察 5、功能锻炼 3、预防感染,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养 2、病情观察 3、预防感染 5、功能锻炼,2、病情观察：伤口情况、肢端血运,注意点：,（1）伤口有否感染征象（2）肢端皮温、颜色、A搏动、,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养 2、病情观察 3、预防感染 5、功能锻炼,3、预防感染：,
