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1、基基 本本 概概 况况单位名称地 址登记类别消防安全重点单位序码单位性质上级主管部门消防安全责任人（法 定代表人或主要负责 人）消防安全管理人联 系 电 话归口管 理部门 负责人联 系 电 话固定资产（万元）上年总产值（万元）占地面积（m2）建筑面积（m2）建筑 结构耐火 等级楼层高度厂、库面 积栋数单位所 在楼层车间 数库房 数床位数 （医院、 幼儿园或 旅业）礼堂容纳 人数影剧院 座位危险品 车辆数正式重点工种人数 职工人数非正式义务消防队（人数）负责人人数专职消防队电话主要灭火装备供电情况电力负荷等级用电设备负荷 （KW）实际用电量 （KW）市政进水管数 量及管径室内室内 消防给水 情况
2、消防水源 天然消防水源 数及容量管网形式室外最不利 点消火 栓压力室外消防安全重点部位数 量消防安全重点部位名 称消防安全重点部位名 称消防安全重点部位名 称消防安全重点部位名 称消防安全重点部位名 称主要原料 （名称、数量、用途）主要产品或储存物品 （名称、数量）审核验收情况是否已审核是否已验收备注注：消防安全重点单位可结合行业自身消防安全工作的特点，适当增加有关本单位消防工作实际需 要的相应栏目和内容，列入基本概况一表之后灭火和应急疏散方案灭火和应急疏散方案制作日期： 年 月 日单位名称地址辖区公安消防队增援消防队消防安全责任人联系电话队长队长人数人数专职消防队车辆数义务消防队主要装备总指
3、挥副总指挥灭火组通讯组疏散组组织机构救护组报警方式报警和接警程序：重点部位 1重点部位 2应急疏散程序及措施：扑救初起火灾程序及措施：通讯联络、安全防护的程序和措施：重点部位情况重点部位情况名 称建筑耐火等级面积 （m2）层数高度 （m）人数消防安全责任人基本情况火灾危险性预防措施扑救措施注：单位确定重点部位后，每个重点部位均高应填写此表，可根据实际一个重点部位填写一张表建筑消防设施维修保养记录建筑消防设施维修保养记录委托单位维修保养单位维修保养人员维修保养日期建筑名称项目维修保养情况维修保养情况备注备注室内消火栓室外消火栓消防水泵水泵接合器消防水池消火 栓系 统屋顶水箱风机通风 空调防火阀防
4、火阀送风机排烟阀防烟 排烟 系统排烟机集中报警器区域报警器感烟探测器感温探测器应急广播手动按钮火灾 自动 报警 系统其他探测器项目维修保养情况维修保养情况备注备注喷洒头报警控制阀水流指示器压力开关水泵稳压泵气压水罐管道阀门自动 喷水 灭火 系统其他喷头瓶头阀分配阀远程启动装置联动开启装置手动开启装置紧急出动气体 灭火 系统储罐其他疏散指示标志消防电源应急照明消防电梯防火门安全 疏散 系统防火卷帘其他 消防设施情况消防设施情况名称规格数量设置位置备注火灾隐患情况记录表火灾隐患情况记录表检查部位检查人员检查日期火灾隐患整改意见被检查部位负责人意见签名： 年 月 日 消防安全管理人意见签名： 年 月
5、 日 消防安全责任人意见签名： 年 月 日 处理结果消 火 栓 系 统 检 测 报 告NO： 第 页 共 页委托单位委任时间建筑名称系统名称设计单位设计资质施工单位施工资质名称和型号数量制造厂出厂年月主要装备检测结论（检测报告专用章）填发日期 年 月 日备注批准： 审核： 序制： NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价负荷等级切换方式电源 配电线路容量消 防 水 箱消防用水 保障措施管网布置普通检室外管 径消 火 栓安 装消火栓外 观管网布置管 径消 火 栓手动按钮配 套 件安 装查室内消火栓外 观NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价试验压力保压时间室外
6、管网试验情况试验压力保压时间管网试压室内 管网试验情况最不利点压力室外消火栓最有利点压力最不利点压力室内消火栓最有利点压力流 量扬 程运转情况功能检测消 防 水 泵联动试验检测说明自 动 喷 水 灭 火 系 统 检 测 报 告NO： 第 页 共 页委托单位委任时间建筑名称系统名称设计单位设计资质施工单位施工资质名称和型号数量制造厂出厂年月主要设备检测结论（检测报告专用章）填发日期 年 月 日备注批准： 审核： 序制： NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价负荷等级切换方式普 电源 配电线路容量消 防 水 箱水量保障选 型布 置配 套 件安 装稳压装置 外 观选 型组 件控制锁
7、定地面排水安 装报警阀及组件外 观布 置管 径通检查管网 变径处理NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价普管支 吊 架放水装置水流指示器减压装置安 装网外 观选 型布 置安 装数 量通检查喷头外 观试验压力保压时间管 道 试 压试验情况流 速流 量管 道 冲 洗出口水质容 量水源水 质NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价流量、扬程启停泵压力运转情况消 防 泵联动试验启泵压力停泵压力启泵频率稳压装置运转情况末端放水试验报警阀放水试验警铃动作时间水流指示器信号压力开关信号消防泵联动功能检查消防泵启停信号NO： 第 页 共 页检 测 说 明消防安全有关的重点工种
8、人员登记表消防安全有关的重点工种人员登记表工种姓名性别出生 年月文化 程度技术级别上岗培训机构培训证号灭火器的维护保养、维修检查记录表灭火器的维护保养、维修检查记录表灭火器类型购买时间设置位置数 量检查维修单 位（人员）检修情况其他动用明火情况记录动用明火情况记录动火地点动火时间动火范围动火现场监护人动火项目负责人动火方案消防安全措施有无动火许可证审批部门意见动火前与有关相临部 门联系情况及采取消 防安全措施情况 动火地点附近水源、 灭火器具及消防队现 场保护情况 动火前和动火期间安 全保卫部门检查消防 安全措施落实和监护 人、动火负责人落实 情况 动火作业结束后现场 清理情况备注消防安全管理
9、制度登记表消防安全管理制度登记表制度名称建立或修 订日期主要内容执行情况附：各项消防安全管理制度消防奖惩情况记录消防奖惩情况记录 奖励 时间受奖励单 位或个人奖励内容授奖单位备注火灾情况记录火灾情况记录填写人： 填写时间： 起火时间起火部位火灾基本情况起火原因直接经济损 失（万元）损失间接经济损 失（万元）死 人轻 伤伤亡人员 重 伤烧毁（损）主要财 物名称、数量烧毁（损）建筑 （平方米）处理情况及分析其他消防安全培训记录表（一）消防安全培训记录表（一）培训 时间培训 对象人 数培训内容培训部门合格率消防安全培训记录表（一）消防安全培训记录表（一）培训班记录表培训班记录表培训时间： 年 月 日
10、至 年 月 日姓名性 别出生 年月工 种职 务培训 内容培训发 证情况备注防火检查记录表防火检查记录表被检查部门检查时间检查人员检查内容检查情况处置结果火灾隐患的整改、 防范措施落实情况安全疏散通道、疏 散指示标志、应急 照明和安全出口消防车通道、消防 水源灭火器材配置及有 效情况用火用电有无违章重点工种、其他人 员消防知识掌握情 况消防安全重点部位 管理情况易燃易爆危险物品 和场所防火防爆落 实情况以及其他、 重要物资防火安全 情况检查内容检查情况处置结果消防（控制室）值 班情况和设施运行、 记录情况防火巡查情况消防安全标志的设 置及完好、有效情 况其他需要检查的内 容检查人意见签名： 年
11、月 日被检查部门 负责人意见签名： 年 月 日消防安全管理 人意见签名： 年 月 日消防安全责 任人意见签名： 年 月 日防火巡查记录表防火巡查记录表巡查时间巡查情况处理结果被检查单位主 管人员签名巡查人 员签名备注主管人员审阅签名注：此表适用于防火巡查应当至少每两小时一次的单位（义务）消防队人员名单（义务）消防队人员名单姓名性别出生年月参加工作时间职务消防培训情况备注出租房屋场地消防安全情况记录出租房屋场地消防安全情况记录产权单位租赁单位租方法人代表 （消防安全责任人）职工人数义务消防队人数租赁起始时间联系电话甲乙双方有无 防火责任书租方有无逐级 防火责任制租方防火 安全制度 名 称出租房屋 场地位置使用情况消防器材 配置数量房屋、场地出租后存在哪些火灾隐患给本单位消防工作带来何种不利因素：灭火和应急疏散预案演练记录灭火和应急疏散预案演练记录时间地点演练内容指挥参加部门出动 人数出动 车数效果消消 防防 管管 理理 组组 织织 机机 构构管理机构名称人数成立时间负责人消防安全工作职务机构成员名单行政职务部门责任范围联系电话
