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1、,健康保障制度,管理学教研室：陈琴,内容提要,概述 我国医疗保障制度 部分国家健康保障制度介绍,第一节 健康保障制度概述,一、 基本概念社会保障：国家为公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社会获得现金和实物帮助的制度。,医疗保障制度,指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其它自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。,健康保障制度health security system,医疗保障制度medical security system,社会保障制度,养老,失业,医疗,工伤
2、,生育,社会医疗保险,商业健康保险,补充医疗保险,基本 医疗保险,农村合作医疗,公务员 医疗补助,医疗救助,特殊人群医疗保障计划,社会医疗保险：是社会保险的重要组成部分，它一般由政府部门承办，由政府以经济、行政、法律手段强制实施和组织管理。,商业医疗保险：是商业保险的一种，是指当被保险人在投保一定期限后患有保险合同规定的某种疾病或因意外伤害导致支出医疗费用时，由保险公司向被保险人支付相应的保险金，使被保险人的疾病风险及时降低的一种商业保险形式，它与社会保险医疗可以相互补充，共同发展。,社会医疗保险与商业医疗保险的区别,二、 医疗保障制度的发展历程,基尔特（Guild,行会制度）会员遇到疾病、死
3、亡、灾害等意外事故时互助互济 1601年英国的伊丽莎白济贫法 给贫困劳动者予救济、安排工作。“济贫法”可以说是社会保障制度的萌芽。 1883德国的疾病社会保险法1884年颁布“工业伤害法”，1889年又颁布了“残废保险”，这三个保险法为世界各国建立社会保险制度体系奠定了基础,1935年美国国会通过了“社会保障法”，规定了对老年人、失业者和孤儿、盲人等提供国家性救助 1942年英国伦敦经济学院长的贝弗里奇报告，列举社会保险的基本原则:普遍性/保障基本生活/统一/权利和义务对等 二战后（1945-73），范围扩大，有些国家几乎普及到全体居民。英国 1973年后进入调整阶段,三、健康保障制度的基本模
4、式,国家卫生保健制度模式 社会医疗保险模式 商业医疗保险模式 储蓄医疗保险模式,1.国家卫生保健制度模式,（1）定义：通过国家税收形式筹集卫生费用，采用国家预算拨款的形式将资金分配给医疗机构，对全体公民一律提供免费的服务，医疗机构的所有权及控制权属于政府。（2）代表国：英国、澳大利亚、加拿大和大部分欧洲国家。,（3）优点：覆盖面广；公平性好缺点： 医生和机构缺乏积极性；病人等候时间长；医院和医生工作效率低。,2.社会保险模式,（1）定义：是指由国家通过立法形式强制实施相对统一的医疗保障制度。其筹资方式大多依据法律或行政规章规定，由雇主和雇员交纳一定数额或一定比例的医疗保险费。 （2）代表国：德
5、国、日本、韩国及台湾地区。,社会保险模式特点,1、基金筹集得到法律保证； 2、资金管理以“以支定收、以收定付，收支平衡”，实行现收现付； 3、可以直接提供免费服务也可以病人垫付再由保险机构报销； 4、医患双方缺乏费用意识，难以控制；不能解决代际转移问题。,3.商业保险模式,（1）定义：商业保险模式通过商业性自愿参与医疗保险方式来筹集卫生服务费用的。是一种按市场原则自由经营的保险形式。卖方是指民间团体或私人的保险公司；参保不是强制性的。 （2）代表国：美国。,商业保险模式的主要特征,社会人群自由选择、自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失。 由保险人与被保险人签定合同，缔结契约关系，各自履行权利与
6、义务。 不公平性严重；费用增长过快。,4.储蓄医疗保险模式,（1）含义：按收入的一定比例，强制性要求雇主或雇员共同进行医疗基金的存储（称为“公积金”），逐步积累。用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。 （2）代表国：新加坡,储蓄医疗保险模式特点,强调个人责任 避免过度利用卫生服务 有效解决医疗费用的代际转移问题,主要健康保健制度模式的比较,第二节 我国医疗保障制度,我国医疗保障制度也曾得到世界卫生组织的高度评价。但随着经济、政治体制改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐成为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须完善我国的健康保障制度。研讨我国医疗保障制度现状和存在的问题，对完善社会保障体系，
7、加快我国市场经济建设，无疑具有非常重要的现实意义。,主要内容,一、我国医疗保障制度主要形式 二、我国医疗保障制度存在的主要问题 三、 我国城镇职工基本医疗保险制度改革 四、新型农村合作医疗 五、城镇居民基本医疗保险,一、我国医疗保障制度主要形式,改革以前的形式主要有：（一）公费 （二）劳保（三）农村合作医疗（集资形式）（四）自费医疗（五）医疗救助,改革的实际状况,公费城镇职工基本医疗保险 劳保 （公务员有补充医疗）农村合作医疗 新型农村合作医疗2007年开始试点的城镇居民基本医疗保险一些地方已将农村与城镇居民统筹,（一）公费医疗,1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业
8、单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示，自此，全国各地实施国家干部公费医疗制度。对象：各级政府机关、党派、人民团体及文教卫事业单位的工作人员，二等以上的革命残疾军人和高校在校学生；筹资方式：各级政府预算安排，按每年人均定额支付服务提供范围：预防、治疗、计划生育,1986年-1996年公费医疗支出情况,公费医疗的特点,（1）享受公费医疗待遇的人员医疗费用均免费，经批准转诊的服务，也享受免费； （2）国家实行分级分工医疗，享受待遇者须在指定的医疗机构就诊； （3）享受公费医疗者，离退休后待遇不变。,2003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，享受公费医疗人数为5000万人； 第二届健康产业论坛殷大
9、奎语：,公费医疗现况,公费医疗现况,中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告)；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。,（二） 我国劳保医疗制度,1951年2月，政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，确立了我国劳保医疗制度。是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度，它保证劳动者在不能劳动时本人及其供养的直系亲属获得基本生活需要。是我国劳动保健制度的一个组成部分，是为保护工人和职员身体健康而实施的一种福利制度。
10、,1.劳保医疗享受范围,全民所有制的工厂、矿场、铁路、航运、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水利、国营农、林、牧等部门。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例，给职工及其亲属提供劳保医疗待遇。,2.劳保医疗待遇,企业职工本人患病时享受免费医疗。 企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。 企业职工实行计划生育手术时，医疗费用免费，膳食费个人自付。,3.劳保医疗的享受水平,国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，它是按照企业职工工资总额和国家规定的比率在生产成本项下列支。 解放初期：3% 1957年：4.5-5% 1969年11月，财政部规定“将企
11、业奖励基金、福利费、医疗卫生费合并为企业职工福利基金”，按工资总额的11%提取，其中医药卫生费仍为工资总额的5.5%。 1997年初：全国享受劳保医疗的职工约1.14亿人。1995年劳保医疗费总支出约466亿元，人均408元。,劳保医疗带来的问题,“以药养医” 拖垮劳保单位 十几年前，在医院里存在着一种奇特的现象：享受“劳保”的企业职工，在看病时经常可以从医院拿到一些与治病毫无关系的物品，比如蜂王浆、虫草、西洋参、袜子、短裤、按摩器、电饭锅等。这就是通常所说的“以物代药”。,表面上看，“以物代药”是一个医患之间“双得利”的过程，前者可以完成工作量，后者可以得到实惠。 羊毛出在羊身上。在当时的“
12、劳保制度”下，那些从医院里开出的东西，最后全部由病人所在的企业买单。许多企业正是这样被医院这些“药”拖垮了。,在“以药养医”年代， 出现了“以物代药”，而到了“以械养医”阶段，与之相适应的则是以械代疗”。幕后导演也由各类企业变成了专业医疗器械制、售企业。也就是这个时候，他们与医院有关负责人联手，由骗“劳保”变成骗“医保”。,（三）合作医疗,是居民通过某种方式筹集资金，以解决筹资者或赡养者医疗费用的医疗保健制度。表现形式为合作医疗。 http:/ 自费医疗,对象：不享受公费和集资医疗的居民、农民。 支付方式：完全自费服务提供：享受医疗地点不受限制，自由选择。 2003年，卫生部第三次国家卫生服务
13、总调查，44.8城镇人口和79.1的农村人口无任何医疗保障 。,（五） 医疗救助,1、城市贫困人口医疗救助制度 1999年城市居民最低生活保障条例 2005年关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见 2、农村医疗救助 2002年关于进一步加强农村卫生工作的决定 2003年关于实施农村医疗救助制度的意见,二、改革前医疗保障制度存在的主要问题,1.在资金筹集上缺乏合理的经费筹集措施和个人积累机制，医疗费用没有稳定的来源。劳保医疗：增加企业负担，不利于企业发展；公费医疗：难以实施横向共济，降低了抵抗疾病风险的能力。,2、资金使用上，医患双方缺乏有效的费用控制机制，医疗费用增长快，资源浪费严重。一方面是
14、卫生机构受利益的驱使，诱导消费；另一方面是患者情愿接受过渡服务。 3、卫生服务的公平性上，保障的覆盖面窄，社会化程度低，公平性差。我国公费医疗、劳保医疗占总数的14%；,4、保健制度的管理上，体制不健全，管理水平低，卫生服务效率低下。 卫生保健费用管理可分为：公费医疗由财政部和卫生部共同负责；劳保医疗经费由各级劳动和社会保障部门综合管理；由于机构重叠，政出多门，效率低下；各自为政，造成巨大浪费；管理水平低，管理质量低下。,三、 我国城镇职工基本医疗保险制度改革,加快医疗保险制度的改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保证。 在认真总结“两江”试点的基础上，在1998
15、年，国务院决定在全国范围内进行城镇职工医疗保障制度改革。,城镇职工医疗保险制度概念,城镇职工医疗保险制度是根据“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”的原则，依法对职工的基本医疗权利给予保障并通过法律法规强制推行的社会医疗保险制度。,1.为什么要推行医疗保险制度改革？,一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。 二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高、效率低、浪费严重。 三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障。 四是职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。,2.医疗保险制度改革的基本思路,“基本保障”是指基本医疗保
16、险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求。 “广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工。 “双方负担”是实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担。 “统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹和个人帐户，并明确各自的支付范围和作用，统筹基金发挥共济作用，个人帐户发挥制约和积累作用。,3、建立新型医疗保健制度的基本原则,基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理； 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。,
