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1、消化道出血护理查房,消化+血液 王芹 2014-04-27,一般资料,1545 钱凤珍 女 58岁 住院号： 21409571,现病史,因“肝癌介入后一月余，再次呕血、黑便3小时余”拟“消化道出血”于2014-04-20日00：27平车推入病房。,现病史,患者一个月前因右侧下胸部疼痛，伴上腹部饱胀不适，因呕血，黑便住肿瘤科，治疗好转后出院，半月余前再次因呕血，黑便入住消化科，保守治疗好转后出院，今下午再次出现头晕，出冷汗，上腹部不适，继之呕出暗红色色血液约一次，具体不详，家属诉较多，解黑便二次，量不详，门诊“上消化道出血”收入院,既往史,既往有二型糖尿病一年，自服二甲双胍治疗，否认高血压病史，
2、20年前有宫外孕手术史，有输血史，否认“肝炎、结核”等传染病史。,过敏史,无药物，食物过敏史。,家族史,无家族性遗传性疾病史。,五方面,饮食：进食量少 睡眠：可 排泄：大便，小便正常 自理情况：生活部分自理，无保健措施， 无任何锻炼。跌倒评分12分。 嗜好：无不良嗜好.,心理社会状况,精神状态一般， 对疾病的认识不了解消化道出血的相关知识 社会状况有农保 心理住院期间有家属陪同，能安静积极配合 治疗,护理体检,T:37.30C P88次/分 R18次/分 BP90/55mmHg 体重卧床 一般状况：入院时患者意识清，呼吸正常。查体合作，头颅，耳廓鼻外形正常，气管居中，胸廓对称，叩诊清音，心律齐
3、，腹部平坦，无胃肠道蠕动波，脐上腹部轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，肝脏剑突下6cm，不平，有轻触痛，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。,持续收集资料（查阅记录及诊断报告）,02-25日 尿常规：白细胞1025/uL 微量白蛋白80mg/l血常规：白细胞：229 * 109红细胞：2.19 * 1012血红蛋白：68g|l血小板：87 * 109生化：直接胆红素11.1umol/ L 总胆汁数23umol/l谷丙转胺酶260IU/L 谷草转胺酶255IU/L碱性磷酸酶243IU/L 谷胺酰转肽酶475IU/L超敏C反应蛋白30.6mg/L血淀粉酶 , 脂肪酶正常2-24
4、日 B超：肝占位脾较大腹腔结液X线: 心肺无明显异常。,持续收集资料（入院治疗护理经过）,入院后给予一级护理，禁食。治疗给予抗感染、解痉，止血等治疗。护理上做好各项基础护理，指导饮食，做好安全防跌倒指导。,持续收集资料,04-22 08:00 患者未出血，可进少量流质，解黑大便一次，无不适，头有些晕，乏。,护理诊断 护理措施 护理目标 评价 2014-04-20 有大出血的可能与消化道大出血有关 护理措施 绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向一侧。 协助病人去除污物衣物。 立即采雪，做交叉配血。 密切观察病人的神表、脉搏、呼吸、血压、尿量、肢端温度，周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色，形状、气
5、味，频率以及量的多少，必要时行心监，测定中的静脉压。预期目标：患者未出血 评价：04-23患者未出血。,2014-04-22 体温过高与机体抵抗力下降有关。 护理措施：密切观察患者的体温变化，体温超过37.5，测四次温，体温平稳3日后改为二次温。 体温38.5,应立即报告医生,根据医嘱合理使用物理降温,药物降温. 及时擦干汗液,更换衣服、床单、被单以免着凉。 注意观察降温效果。 加强口腔护理，皮肤护理。预期目标患者体温降到正常评价：04-23患者体温降到正常,2014-04-26 活动无耐力与血容量减少有关 护理措施:小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食。避免
6、进食生冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。评价：0428 患者面色红润，生命体征正常,20140426 营养失调与上消化道大出血，血液丢失过多有关 护理措施：小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食。避免进食生冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。预期目标：病人诉能够得到充足休息。 评价：04-27 患者食欲恢复正常,2014-02-27 知识缺乏与不了解相关疾病知识有关 护理措施：针对病人的顾虑给予解释和指导。 根据病人的身体和心理状态，选择合理的学习计划，鼓励病人提出问题，XX给予解释。 对病人做任何的XX和护理前做好充分解释，说明。 预期目标：患者了解相关知识,补充,介绍完毕，请各位点评补充。,谢谢大家,
