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1、小肠疾病病人的护理,3/85,解剖生理概要,解剖 包括十二指肠、空肠、回肠。成人小肠全长57米。始于Treite韧带，上段2/5为空肠，下段3/5为回肠. 动脉血液供应来自肠系膜上动脉，静脉最后集合成肠系膜上静脉，与脾静脉汇合成门静脉干。 神经支配：接受交感神经和副交感神经支配，交感神经兴奋使小肠蠕动减弱、血管收缩；迷走神经兴奋使小肠蠕动和肠腺分泌增加。,4/85,解剖生理概要,生理 是食物消化和吸收的主要场所。小肠粘膜能分泌含有多种酶的碱性肠液，参与食物消化；小肠所吸收的内源性物质所构成的液体量在成人每天约达8000ML，因此在小肠疾病，如肠梗阻、或肠瘘时，可引起严重营养障碍和水、电解质、酸
2、碱平衡失调。,肠 梗 阻病人的 护理 Intestinal obstruction,定 义: 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。 外科常见急腹症之一。,6/85,病因与分类,按肠梗阻发生的基本原因分三类: 机械性肠梗阻:最常见。 动力性肠梗阻： 血运性肠梗阻： 按肠壁有无血运障碍分两类 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻： 按梗阻部位、程度、发展过程快慢分类 高位和低位、完全和不完全、急性和慢性,7/85,病因与分类,机械性肠梗阻mechanical intestinal obstruction: 最常见。系各种原因引起肠腔变窄、肠内容通过障碍所致。例如： 肠壁病变：先天性肠
3、道闭锁、肿瘤等。 肠管受压：如肿瘤压迫、粘连带压迫、肠扭转等。 肠腔堵塞：粪石、寄生虫、异物等。,8/85,肠壁病变,炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻,9/85,肠管受压,嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致,10/85,肠腔堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,11/85,病因与分类,动力性: 较少见 肠壁本身无病变，由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。分为两类: 麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction)多见，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。 痉挛性肠梗阻:如急性肠炎、慢性铅中毒。 血运性: 较少见 肠系膜血管
4、受压、发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，导致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。 随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。,12/85,病因与分类,按肠壁有无血运障碍: 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻strangulated intestinal obstruction 若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。 按梗阻部位: 高位肠梗阻（空肠上段）、低位肠梗阻（回肠末段和结肠）。 结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。 按梗阻程度: 完全性与不完全性肠梗阻。 按发病缓急: 急性与慢性肠梗阻。,13/85,病理生理-肠管局部变化,梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液 梗阻肠壁充血水肿、血运障碍
5、 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,14/85,病理生理-全身性病理生理变化,体液丧失和电解质紊乱与酸碱失衡高位梗阻时：频繁呕吐，胃肠液大量丢失。可发生代谢性碱中毒。 肠梗阻低位梗阻：消化液不能吸收潴留肠内，自肠壁渗透至腹腔。可发生代谢 性酸中毒。绞窄肠梗阻：伴有血液丢失。 全身性感染和毒血症: 腹膜炎、脓毒症、中毒性休克 呼吸和循环动能障碍,15/85,梗阻程度,急性完全性肠梗阻: 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔 慢性不完全性肠梗阻: 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。,肠梗阻 局部和全身变化示意
6、图,肠梗阻,单纯性,绞窄性,急性完全性肠梗阻,慢性不完全性肠梗阻,高位梗阻,低位梗阻,肠扩张变薄,等脱、代酸、低K,血浆渗出,血运障碍:淤血,肠坏死腹膜炎,渗出,中毒性休克,循环衰竭,18/85,病理生理,总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异， 如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主； 绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主， 但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克。 当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。,19/85,临床表
7、现:痛、吐、胀、闭。,腹痛： 单纯性机械性肠梗阻: 阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。 特点:波浪式。腹痛时可感有“气块”转动，并受阻于某一部位时腹痛最为剧烈。可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动。肠鸣音亢进或金属音。 绞窄性肠梗阻: 腹痛间歇期不断缩短或持续性剧烈腹痛。 麻痹性肠梗阻: 为持续性胀痛，肠鸣消失。 结肠梗阻:除非绞窄，一般为胀痛。,20/85,腹痛，伴肠鸣亢进,21/85,呕吐,早期为反射性，呕吐食物或胃液。 高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。 低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。 绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。 结肠梗阻时呕吐少见。,
8、22/85,呕吐:部位越高呕吐越早且频繁,23/85,腹胀,腹胀出现较晚。 腹胀程度与梗阻部位有关。 高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。 腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。,24/85,腹胀:程度与梗阻部位有关,25/85,停止排气排便,完全性肠梗阻排便、排气停止。 不完全性肠梗阻有少量排便、排气。 注意: 梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体
9、或果酱样便。,26/85,体征,视诊:肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。 触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。 叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。 听诊:单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤；血迹提示肠套或绞窄。,肠梗阻之肠型,28/85,X线检查,立位或卧位。 胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。 空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。 X线阴性不
10、能排除肠梗阻。 放射医生报告肠梗阻须结合临床。 肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。,29/85,肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。,30/85,化验检查,Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重 代酸:pH、CO2CP 严重呕吐:低K 呕吐物、粪便隐血阳性 血生化:尿素氮、肌酐,31/85,诊断,腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排气排便、肠型、肠鸣音亢进是机械性单纯性肠梗阻的依据。 X线可以证实临床诊断。 详细询问病史，系统体检。 某些病例典型症状不可能完全表现出来，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。,32/85,是单纯性还是绞窄性梗阻,绞窄性肠梗阻5个依据： 腹痛剧烈，持续性
11、腹痛阵发加剧； 早期出现休克，抗休克无效； 腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高； 呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体； 腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。,33/85,治 疗,治疗原则: 解除梗阻、纠正因梗阻引起的全身生理功能紊乱。非手术治疗：禁食、胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗炎；禁用强导泻剂、强镇痛剂。手术治疗：肠粘连松解、肠切除肠吻合、肠造口等。（胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治感染 是治疗肠梗阻的基本方法。胃肠减压是治疗肠梗阻的 重要措施之一。),34/85,胃肠减压,胃肠减压就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的内容物吸出，以降低胃肠道内压力。 护理要点： 向病
12、人解释其意义，以取得合作。 检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。 减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。 保持通畅，每天30-40ml生理盐水冲洗。 观察并记录引流液的量及性状。 引流装置应每日更换。 加强口腔护理。 术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。,35/85,护理措施,（一）非手术治疗的护理 1、饮食 禁食，梗阻症状缓解后可进流食。2、胃肠减压 观察记录引流液的量、颜色、性状。发 现有血 性引流液，考虑绞窄肠梗阻可能。3、体位 生命体征平稳可取半卧位。4、缓解腹痛和腹胀 可用抗胆碱药物解痉、热敷腹部、胃管注入液体石蜡。5、呕吐的护理 呕
13、吐时嘱病人坐起或头偏向一侧;及时清除口腔分泌物、漱口保持口腔清洁，记录呕吐物的颜色、量、性状。,36/85,护理措施,6、记录出入液量和合理液量 观察记录呕吐量、胃肠减压、尿量等，结合化验结果合理安排输液种类和调节输液量。 7、防治感染和浓毒症： 正确、按时使用抗生素。 8、严密观察病情 定时测量记录体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，若病人症状与体征不见好转或反有加重，应考虑有肠绞窄的可能。,37/85,绞窄性肠梗阻的临床特征,（1）腹痛发作急骤，起始就为持续性剧烈疼痛，或持续性腹痛阵发加剧； 肠鸣音可不亢进。呕吐出现早、剧烈而平凡 。（2）病情发展迅速，早期出现
14、休克，抗休克治疗后症状改善不显著。（3）有明显腹膜刺激症，体温升高，脉率增快，白细胞计数和中性粒细胞比例增高。（4）不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛肿块。（5）呕吐物、肠胃减压抽出液、肛门排除物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。（6）积极非手术治疗症状体征无明显改善。,38/85,护理措施,术后护理 1、观察病情 生命体征、腹部症状和体症。 2、体位 3、饮食：禁食，保持胃管通畅；胃肠功能恢复逐步进食。 4、胃肠减压管和腹腔引流管的护理 5、并发症的观察和护理:肠瘘、腹腔感染。 6、活动 早期下床活动，预防粘连性肠梗阻的发生 7、输液护理：合理安排输液顺序，观察用药反应。,39/85,健
15、康教育,注意饮食卫生，不吃不洁食物，避免暴饮暴食。宜消化少刺激性饮食。 避免腹部着凉和饭后剧烈运动，防止发生肠扭转。 保持大便通畅，老年便秘患者及时服用缓泻剂。 出院后有腹痛、腹胀、停止排气排便等不适，及时就诊。,40/85,术中判断肠管生命活力,下列肠管已无生机： 肠壁已呈暗黑色或紫黑色； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大、对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 可疑: 用等渗盐水纱布热敷， 0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。 观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。,41/85,粘连松解术,42/85,肠切开取异物，肠扭转复位术,43/85,肠切肠吻合、肠扭
16、转复位,44/85,短路手术(侧侧吻合),45/85,肠造口术(结肠梗阻),46/85,解除梗阻:非手术,适应症: 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 方法: 基础疗法 口服或胃肠道灌注植物油、中药 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管,47/85,梗阻解除否,非手术疗法需严密观察病情变化。 判断梗阻解除: 自觉腹痛明显减轻或基本消失； 出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出； 排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失； 高调肠鸣音消失； 腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。,粘连性肠梗阻,是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。 常见，占各类肠梗阻的20%-40。,49/85,病因、病理,病因: 先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎； 后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。 肠粘连条件肠梗阻: 肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、 肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转 肠粘连诱因肠梗阻: 暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。 粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导致肠腔狭窄。,
