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1、经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践-耐药背景下的个体化抗感染治疗,Case study acute fever,既往健康 急性发热、无器官系统感染的临床表现 WBC正常阿奇霉素、红霉素、白霉素、洁霉素(基层)二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、酶抑制剂复合制剂、厄他培南.(大医院),The Mimics of Pneumonia,感冒样症状 轻咳、少痰 渐进性气短 各种抗菌药物-广谱+联合 呼吸衰竭,慢性咳嗽和黄痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症,急性发热 -WBC不高/淋巴增高（无感染灶）-病毒！
2、-WBC增高/中性粒增高/核左移 -细菌?部位/病原体？原发性菌血症？ 慢性发热 -IE、布病、慢性感染灶？结核病？ -非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤,正确诊断是正确治疗的前提,发热的诊断与鉴别诊断,Mortality* Associated With Initial Inadequate Therapy in Critically Ill ICU Patients,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Harbarth, 2003,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,In
3、itial adequate therapy,Initial inadequate therapy,*Mortality refers to crude or infection-related mortality. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Kollef MH et al. Chest 1998;
4、113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,Mortality*,Valles, 2003,Inadequate Therapy Was Closely Associated With Antibiotic Resistance,% Occurrence of Pathogen,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S1
5、31-S138.,充分初始治疗改善预后/不充分治疗与耐药紧密相关,2001年在欧洲危重病会议和ICC 从“猛击策略”到“降阶梯策略”,开始的广覆盖-对于重症感染开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌 随后的降阶梯-48-72小时后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性,目的和意义:防止病情迅速恶化 VS 防止细菌产生耐药/降低费用“广覆盖”与“降阶梯”的有机统一,对VAP最初治疗应针对G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素 代表方案-泰能万古,48岁、男性、同种异体肾移植术后3.5个月 13天前出现发热（T
6、38.9），继之咳嗽/无痰、进行性气短 胸片 先后:头孢呋辛(3d)、莫西沙星(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)、亚胺培南/西司他丁万古霉素(3d) 查体:发绀、RR 24/分、P 118/分、双肺未闻及干湿罗音 ABG:PH 7.48、PO2 56mmHg、PCO2 30mmHg,Case study-PCP,58岁、男性、既往身体健康 11天前出现发热（T 38.7），继之咳嗽，少痰；胸片(见右) 先后头孢唑林(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)，无效 病情继续加重，呼吸衰竭 ALT/AST/Bilirubins/LDH/CK-MB Urinalysis-pro (+) WBC/RBC
7、/CAST(+) 再次胸片(见右) 换用碳青酶烯抗MRSA抗真菌 无效，呼吸衰竭，转诊,Case study-LD,58岁、女性、自述既往身体“健康” 1天前突然出现上消化道出血 诊断:肝炎后肝硬化，食道静脉曲张出血 急诊行门脉断流手术 术后第二天出现发热（T 38.9），继之咳嗽、咳痰，胸片(见右) 血气分析:PaO2=56mmHg（吸空气） 碳青酶烯+抗MRSA+抗真菌 临床转归-呼吸衰竭好转，下一步？,Case study-POP,问题在哪里？,经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践,Fighting Infection In The First hours,Rapid tests Whe
8、n available. Gram stain!,Start adequate antibiotic coverage (within 1 hour?) Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,Drain purulent collection,Sampling Including invasive procedures when needed (BAL),经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on si
9、te of infection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药
10、和联合/静脉和口服/疗程(cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration),经验性抗感染治疗药物选择 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,培养结果前依据基本信息选择抗感染药物choosing Abx before culture result 感染部位和可能病原体的关系association of pathogen with site of infection Gram染色结果-与上述病原体是否符合？Gram stain-in accordance
11、 with suspected pathogen? 某些病原体易于造成某些部位的感染Some pathogen easily cause some site of infection,经验性抗感染治疗药物选择 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infection,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infection,
12、关注特殊病原体,肺孢子菌肺炎-免疫缺陷-相对特异临床-积极病原学检查,重症军团菌肺炎 发热、少痰 多肺叶、多肺段受累 肺外表现,抗菌谱(coverage) 组织穿透性(tissue penetration) 耐药性(resistance, specifically local resistance)参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile)药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选择的基本原则,评价病原体耐药可能？,是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-
13、个体化用药病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染,S. aureus,Penicillin,1944,Penicillin-resistant S. aureus,金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程,Methicillin,1962,Methicillin-resistant S. aureus (MRSA),Vancomycin-resistant enterococci (VRE),Vancomycin,1990s,1997,Vancomycin intermediate S. aureus (VISA),2002,Vancomycin-
14、 resistant S. aureus,CDC, MMWR 2002;51(26):565-567,1960,评价病原体耐药可能？,是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-个体化用药病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染,中国大陆ESBL的发生率,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208CMSS/SEANIR/CARES.,year,细菌耐药监测结果如何解读？,2002-2004: SMART - ESBL in commu
15、nity in China,Study done in referral tertiary university hospitals in China Previous antibiotic exposure may select more ESLB-producer SMART China might overestimate ESBL prevalence in China,实验室药物敏感性监测的意义及缺陷,意义-反映了耐药趋势/告诫我们要慎重使用抗菌药物-在制定用药方案时考虑耐药性导致的治疗失败 缺陷-实验室收集到的菌株/大型教学医院/ICU抗生素选择压力导致耐药性高估！-没有临床背景资
16、料/不利用于个体化用药(年龄、基础疾病、社区/医院感染、前期抗菌药物使用),Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum -lactamase-producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang,Cross sectional study-276 elderly、rectal swab/E coli isolation/ESBL screening、genotyping and PEGF Result: prevalence of ESBL positive E Coli 7.0%（19/270） CTX-M type -CTX-M-14 63.2%, other:CTX-M-22 and CTX-M-24，2 CTX-M-57-like-GA substitution in 865 point leading to DN subsitution in 289 point in AA ( new, sequence No.EF426798),
