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1、眼科疾病影像诊断 读书笔记,西南医院放射科 黎海涛,前 言,眼部解剖结构复杂，疾病种类繁多，涉及学科广泛。80年代以后，CT和MRI的相继问世，使传统影像学方法无法窥测的解剖结构及其相应的眼科疾病、毗邻关系和内部特征等得到精确的显示，为临床早期治疗提供了形态学依据。我们在实际工作中参阅了有关专著和文献，感到收益非浅，将一点体会馈赠于此，以益资源共享。,CT扫描,薄层扫描：层厚、层距5mm; 高分辨率CT：显示微细结构、细小异物和早期骨质破坏； 放大扫描：扫描条件相同情况下提高图像分辨率； 增强动态扫描：适应症：1.鉴别血管性病变；2.显示脓肿以利引流；3.显示病变侵犯范围；4.了解肿块内的坏死
2、囊变及富血管程度,MRI扫描,常规用头颅线圈； 眼表面线圈：发现眼球内和眶隔前微小病变； 脂肪抑制技术：提高发现微小病变的敏感性; 眼球运动MRI动态扫描：观察眼球运动情况。,眼眶平片,20度后前位片：显示两侧眶顶、蝶骨小翼、眶上裂、眶周、上颌窦、额窦和前组筛窦。枕颏后前位片：显示同前，但对于眼球突出的患者摄片时较舒服且方便。,正常CT解剖,正常MRI解剖,后前位平片,眼部疾病,先天性变异 创伤 炎症与感染 内分泌性突眼 眼眶原发性与继发性肿瘤 眼球疾病 眼眶血管性病变,眼部先天性变异,病因：遗传、生物、机械、化学、营养代谢因素。 表现：眼球变异眼眶异常视神经发育不良泪器异常眼睑变异,眼眶变异
3、（小眼眶）,眼眶变异（ Aperts syndrome ）,眼球变异（缺损性囊肿小眼症）,眼部创伤,分类：穿通伤 钝挫伤 基本表现：眶骨骨折 异物存留 软组织挫裂伤 血肿 气肿 并发症：脑脊液漏 脑膜脑膨出 泪囊瘘道颈内动脉海绵窦瘘 眶内感染,眼部创伤（影像学表现）,CT: 显示骨折部位、数目和移位情况；发现碎骨片、异物、血肿和气肿等；观察颅内情况及有无并发症。 MRI: 显示非金属异物、铁锈等；观察软组织（眼球、眼外肌及视神经等）损伤；多方位观察伤情。,眼部创伤（异物）,高密度：顺磁性（钢、铁）非顺磁性（铜） 中等密度：泥沙、石、玻璃等 低密度：植物、竹、木等,眼部创伤（异物）,眼部创伤（异
4、物）,眼部创伤（眼眶骨折）,眶壁骨折 眼眶爆裂性骨折(Blowout fracture)外界暴力直接作用于眼眶、眼球，眶内压力剧增，导致眶壁骨折，眶内容物突入副鼻窦内。,眼部创伤（眶壁骨折）,眼部创伤（眶壁骨折）,眼部创伤（ Blowout fracture ）,眼部创伤（软组织损伤）,眼球内血、气肿 眶内血、气肿 眼外肌、视神经出血,眼球创伤（球内血、气肿）,眼部炎症疾病,眼部感染性炎症 炎性假瘤,眼部感染性炎症,病因：副鼻窦炎症，眶周皮肤感染，齿源性感染，异物残留，海绵窦血栓性静脉炎，菌血症，白血症等。 解剖学基础：眶内与眶周动、静脉有广泛的吻合，且静脉系统无静脉瓣。,眼部感染性炎症,急性
5、蜂窝组织炎和脓肿 眶骨骨膜炎和骨髓炎 视神经炎,眼部感染性炎症 （急性蜂窝组织炎和脓肿）,CT表现早期：眶内脂肪密度增高，眼外肌和视神经增粗，边缘模糊，眼睑和眼环增厚；后期：出现软组织肿块，形态不规则，边缘不清，密度不均，可“埋没”眼外肌和视神经。脓肿内的气体为确诊的证据,眼部感染性炎症 （急性蜂窝组织炎和脓肿）,眼部感染性炎症 （急性蜂窝组织炎和脓肿）,眼部感染性炎症 （眶骨髓炎、骨膜炎）,CT:骨膜炎为眶骨内缘带状高密度影与肌肉密度相似。骨髓炎为骨质破坏与增生，破坏区为软组织替代，可见小死骨片。 MRI:能在骨质破坏之前发现早期病灶。,眼部感染性炎症（视神经炎）,鉴别诊断（均引起视神经增粗
6、）视神经炎：边缘模糊，有视力障碍；视神经脑膜瘤：边缘光滑，可见“双轨征”（即视神经鞘增厚，而视神经纤维正常），无视力障碍；视神经胶质瘤：局灶性，边缘光滑，早期出现视力障碍。,眼部感染性炎症（视神经炎）,炎性假瘤,与副鼻窦炎、自身免疫性反应和病毒感染有关的慢性非特异性炎变。好发于中年人，单眼多见，双眼多为儿童；突出症状：突眼、眼痛。,炎性假瘤(CT),“虚”，眶内脂肪影模糊；眼外肌、视神经边缘模糊；眶内肿块边缘模糊。 眶内肿块：少部分形态规则，边缘光滑。 眼外肌增粗：单眼双眼，单肌多肌，内直肌外直肌上、下直肌斜肌。 眼环增厚，视神经增粗，泪腺肿大，眼球突出； 眶骨改变，眶外蔓延。,炎性假瘤,炎性
7、假瘤,泪腺炎性假瘤,内分泌性突眼,分型： (1)Graves病：有甲状腺功能亢进并有Graves眼征，多双眼受累。 (2)眼型Graves病，甲状腺功能正常但有Graves眼征，常单眼受累。 病因：原因不明的器官特异性自身免疫性疾病。,内分泌性突眼,眼球突出：中、重度，多为双眼； 眼外肌增粗：双眼对称性，下直肌内直肌上直肌外直肌，梭形，肌腹增粗肌，但止点不粗。 眶内脂肪容量增加，球后间隙清晰，突眼。 中毒性视神经炎：视神经增粗，眼睑增厚。 无眼环增厚，眶内无肿块。,内分泌性突眼(鉴别诊断),眼外肌增粗：Graves眼征：梭形增粗，仅肌腹增粗；炎性假瘤：圆锥形增粗，肌腹和肌止点均增粗；颈动脉海绵
8、窦瘘：梭形增粗伴眼上静脉迂曲扩张。,内分泌性突眼(MRI),内分泌性突眼(CT),眼科肿瘤,按部位分类： 眼眶肿瘤眼球内肿瘤眼睑及眼球表面肿瘤 眼眶间隙：肌圆锥内间隙（眼直肌及筋膜围成）肌圆锥外间隙（眼外肌与骨膜之间）眼眶骨膜与骨壁之间潜在间隙良性肿瘤局限单个间隙恶性肿瘤累及二个以上间隙,眼科肿瘤（眼眶原发性良性肿瘤）,血管性肿瘤：海绵状血管瘤毛细血管瘤淋巴管瘤血管外皮细胞瘤神经源性肿瘤：视神经胶质瘤脑膜瘤神经鞘瘤和神经纤维瘤,眼科肿瘤（眼眶原发性良性肿瘤）,泪腺肿瘤：泪腺混合瘤 先天性肿瘤：皮样囊肿畸胎瘤 眶骨病变：骨瘤骨纤维异常增殖症,眼眶血管性肿瘤 （海绵状血管瘤）,最常见，由血窦和纤维
9、组织间隙构成，有完整包膜，多为单发。CT特点：肌圆锥内（外）类圆形肿块，光滑；平扫密度均匀，明显强化；可多发且合并面部血管瘤；视神经、眼环和眼外肌无受累增粗。,眼眶血管性肿瘤 （海绵状血管瘤）,眼眶血管性肿瘤 （毛细血管瘤）,好发于婴幼儿，常合并眼睑及面部毛细血管瘤。 CT表现：肿瘤边缘模糊;累计多个间隙;强化较明显。,眼眶血管性肿瘤 （毛细血管瘤）,好发于儿童与青年，呈浸润性生长，可合并眼睑和结合膜淋巴管瘤。CT表现：病变边缘不清累及眼环和眼睑结构眼环扩大增强无强化,眼眶淋巴管瘤,眼眶淋巴管瘤(MRI),眼眶血管性肿瘤 （血管外皮细胞瘤）,属交界性或低度恶性富含血管的少见肿瘤，有包膜，但易复
10、发且远处转移，表现无痛性进行性突眼和视力下降。CT表现：肿瘤边界清楚，有钙化。,眼眶血管性肿瘤 （恶性血管外皮细胞瘤）,眼眶神经源性肿瘤 （视神经胶质瘤）,多属良性的星形细胞瘤，包膜完整，少有周围侵犯和转移，多见于10岁以下儿童。 CT表现：眶内段视神经纺锤状肿块，边缘光滑；密度均匀，呈中等程度强化;有视神经管扩大。,眼眶神经源性肿瘤 （视神经胶质瘤）,眼眶神经源性肿瘤（脑膜瘤）,按起源分类：视神经脑膜瘤：起源于视神经鞘膜；骨膜型脑膜瘤：起源于眼眶骨膜；异位脑膜瘤：起源于异位的蛛网膜细胞。 CT表现：视神经脑膜瘤：香肠、纺锤型肿块；增强呈“双轨征”；斑点状钙化。骨膜型脑膜瘤：好发眼眶外壁，骨质
11、增生。,眼眶神经源性肿瘤（脑膜瘤）,眼眶神经源性肿瘤（脑膜瘤）,眼眶神经源性肿瘤 （神经鞘瘤与神经纤维瘤）,神经鞘瘤（雪旺氏细胞瘤）：来自神经髓鞘的良性肿瘤。好发于眼眶外上方泪腺区，无分叶，以向上、下和内方向生长为主，眼眶向上下径扩大和普遍性扩大。 神经纤维瘤：起源于神经内衣和神经束衣的良性肿瘤。有分叶，以向外上方为主，眼眶主要为外上方局限性扩大。,眼眶神经源性肿瘤 （神经鞘瘤与神经纤维瘤）,眼眶泪腺混合瘤,80%属良性，包膜完整，无扩散倾向；20%为恶性混合瘤。好发于中年男性。 CT表现：位于泪腺窝，肿瘤边缘光滑；以沿眼外肌间隙向后生长为主；眼球、眼外肌和视神经向内下方移位；眼眶以外上方局限
12、性扩大为主；平扫密度较高，中度强化。,眼眶泪腺混合瘤,眼眶恶性泪腺混合瘤,眼眶先天性肿瘤（皮样囊肿）,占所有眼球突出原因的1%3%。50%在15岁以下发病，好发于眼眶外上方和内上方，极少发生于肌圆锥内。 CT表现：病变边缘光滑；其内有负值区和高密度区，增强无强化；囊壁密度高于内容物，呈蛋壳样强化；眼眶以局部扩大为主，无骨质增生与破坏。,眼眶先天性肿瘤（皮样囊肿）,眶骨病变（骨瘤）,额窦和筛窦内的骨瘤向眼眶突出致眼球突出。影像学表现：额窦和筛窦内的高密度影向眼眶突入，眼眶正常结构破坏，但无骨质破坏。,眶骨病变（骨瘤）,眶骨病变（骨纤维异常增殖症）,属骨肿瘤样病变，由纤维组织和新生的骨组织组成。
13、表现为骨质增生变厚、骨皮质膨胀，以磨沙玻璃型最常见。其次为硬化型和囊肿型。,眼科肿瘤（眼眶原发性恶性肿瘤）,横纹肌肉瘤淋巴瘤泪腺圆柱瘤,眼眶恶性肿瘤（横纹肌肉瘤）,儿童最常见的眼眶原发性恶性肿瘤，一侧眼球迅速突出首先可能的病因，伴眼痛和眼睑水肿。CT显示球后迅速发展的一侧性眼球突出，球后不规则肿块，呈浸润性生长，早期出现骨质破坏。,眼眶恶性肿瘤（横纹肌肉瘤）,眼眶恶性肿瘤（淋巴瘤）,成人常见的眼眶恶性肿瘤，老人多见，包括何杰金氏病及淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤两种类型。CT表现：眶前部不规则肿块，累及多个间隙和眼球；肿瘤向后生长的趋势明显；骨质破坏较晚且较轻。,眼眶恶性肿瘤（淋巴瘤）,眼眶恶性肿瘤（
14、泪腺腺样囊腺癌）,泪腺最常见的恶性肿瘤（泪腺圆柱瘤），癌细胞群外围以透明变性结缔组织基质，形如多条透明圆柱而名。 影像学表现：泪腺窝不规则浸润性肿块；累及多个间隙及眼环、眼外肌等；向后生长为主；早期出现骨质破坏。,眼眶恶性肿瘤（泪腺腺样囊腺癌）,眼科肿瘤（继发性和转移性肿瘤）,副鼻窦癌鼻咽癌颅内肿瘤眼眶转移瘤眼球转移瘤,眼眶继发性肿瘤,副鼻窦恶性肿瘤 （80%鳞癌）：肿瘤中心位于副鼻窦；肿瘤呈浸润性生长，边缘不规则；骨质破坏广泛；侵犯顺序：副鼻窦肌锥外间隙肌锥内间隙。,眼眶继发性肿瘤,鼻腔（鳞）癌侵犯途径：直接经筛窦、上颌窦；通过鼻泪管、翼腭窝和眶下裂侵犯。 鼻咽癌侵犯途径：经颅底中颅窝眶上裂
15、；经咽旁间隙翼腭窝眶下裂；经鼻腔上颌窦、筛窦或鼻泪管侵入。,眼眶继发性肿瘤（脑膜瘤）,MRI特点：眶内与颅内病变相连，密度一致；常有骨质增生和肿瘤内钙化；部分同时有骨质破坏；增强扫描强化明显。,眼眶转移性肿瘤,CT特点：球后转移以肌锥外间隙多见，肿块不规则，累及多个间隙，合并眼眶和颅底转移；眶骨转移为溶骨性或成骨性；多有全身其它转移灶及原发肿瘤病史。,眼球转移性肿瘤,CT特点：主要发生于脉络膜，其后部局限性强化灶；合并视网膜剥离，出现“双密度征”（肿瘤密度高于周围的视网膜剥离积液）。,眼球疾病,视网膜母细胞瘤脉络膜恶性黑色素瘤视网膜脱离,眼球疾病（视网膜母细胞瘤）,占眼球肿瘤首位，好发于儿童，
16、单眼居多，钙化发生率8090%。 临床分期：眼内生长期：肿瘤局限于球内；青光眼期：肿瘤仍局限于球内，阻塞房水致青光眼；眼外蔓延期：侵犯球外眶内致突眼；远处转移期：颅内或全身转移。,眼球疾病（视网膜母细胞瘤）,CT特点：眼球后部软组织肿块，CT值高于玻璃体；肿瘤内钙化，钙化多预后好；不同程度强化，强化愈明显预后愈差；球外蔓延征象。,眼球疾病（视网膜母细胞瘤）,眼球疾病（视网膜母细胞瘤）,眼球疾病（卡特氏病）,即出血渗出性视网膜炎（coats disease),为视网膜血管先天性发育异常，血浆渗出和胆固醇沉着形成的增殖性病变。好发于儿童。 CT鉴别点：球后部“肿块”无钙化，病变长期无变化；双眼罕见。,眼球疾病（脉络膜恶性黑色素瘤）,常见于中、老年，多为单眼单灶，好发于黄斑附近、赤道、睫状体及虹膜等的脉络膜，较早转移。CT特点：眼球壁局限性肿块；强化明显，无钙化；伴有视网膜剥离有“双密度征”（即实质性肿瘤和浆液的密度）。MRI特点：顺磁性色素显示为短T1W、短T2W信号。,
