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1、合理输血与自体血液回收,血液 人类赖以生存的互救资源, 也是重要的战略物资,Denis 1667年冬,法国路易14国王的著名御医为了镇静给一例狂躁型精神病人输入小牛的血液输血后很快死亡,人类输血第一例,人只能输人血！,Gesellius1873-Poland揭示： 半数以上的患者在接受输血后很快死亡。,Karl奥地利病理学家-1900 发现了ABO血型的存在,Lewisohn美国随后试验成功了抗凝剂，开始了真正意义上的临床输血。,Karl 也因此获得了1930的诺贝尔生理学奖。,1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型，并把异体输血用于医学 Lewisohn美国 随后试验成功了抗凝剂，开始了
2、真正意义上的临床输血。,保障外科手术患者的安全,促进外科学 的发展,是现代医疗抢救和治疗疾病必不可少的手段之一,血源传播性疾病,影响患者的免疫力导致并发症、感染率和死亡率增加,Karl 也因此获得了1930的诺贝尔生理学奖。,患者面临的风险-血源传播性疾病,卫生部2006年统计结果显示，尽管近年来随着乙肝疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率较1992年的9.75%明显降低，但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人。,特殊人群中丙肝病毒携带者达70%，有90%的丙肝是由输血传播的，输血后丙肝发病率高达10-20%,患者面临的风险-血源传播性疾病,由于 “窗口期”的存在，已经造成多例输血 感
3、染丙肝、艾滋病的发生,中华人民共和国献血法,全国人大通过 1998.10.1实施法律形式规定无偿献血制度政府职责、公民权利、义务、采供机构、医疗机构责任、违法采供血处罚倡导无偿献血，保障献血员身体健康，保障输血安全,1998年10月1日实行的中华人民共和国献血法简称献血法卫生部1999年元月下发了医疗机构临床用血管理办法（试行）,血液 = 血容量血液 = 补品（营养血）全血不全新鲜血不“鲜”保险血不保险成份输血（缺什么补什么）最合理,认识输血,我们面临的危机-血源短缺,总量供不应求 季节性“血荒” 结构性“缺血”,影响对患者的救治,背景,国内：红细胞用量约4000吨/年；全球：约34，000吨
4、（8500万单位）/年；现实：手术量持续增加，血液供需矛盾愈加凸显；输血导致的社会和安全问题也日益严重。学习好输血相关知识十分必要!,指保存期内的全血输入人体24h后RBC存活70%而言ACD血21d粒细胞需在 8 h内应用血小板需在 12 h内应用凝血因子需在 24 h内应用,新鲜血的含义,扩容效果并不理想全血的血浆增量效力仅76%输全血后血液粘滞度增加,危险因素多红细胞抗原系统 200个！过敏反应和异型血、污染血误输等。免疫抑制,血液制品 不宜单纯用于血浆扩容,血债是否需要血偿还 ？,外科手术过程中出血不可避免,患者面临的风险-免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对
5、机体有害的免疫反应 增加术后感染几率Chest 2001; 119: 1461-1468 加快肿瘤生长及复发Anesthesiology 2008; 109:9513 输血相关性急性肺损伤Transfusion 2006; 46: 1478-1483,异体血不良后果,越来越多的证据表明，对于需要输血的正在接受外科手术的患者， 异体输血对其免疫系统影响很大。输血相关免疫抑制可导致在创伤和外科手术后，输血患者的感染发生率增加。,来源：http:/,异基因血 远离的原因,疾病传染的风险 (HIV, 肝炎, 克雅氏病，南美锥虫病，SARS etc.) 免疫抑制 与血管内溶血相关的同种免疫风险 输血反应
6、 血液供应短缺 低品质 (NO, 2,3-DPG, ATP损害导致棘球状红细胞) 预后差 被低估的高成本,明确输血目的,提高血容量 可通过输液增加(晶体或胶体)加快伤口的愈合 通过补充能量和蛋白实现增加携氧能力 唯一真正的适应症,围术期输血指南解答的问题,围术期输血（血制品）管理及相关治疗什么时候输血？（指征）输什么？（成分）怎么输？（自体、异体）,麻醉学分会制定 强调围术期应输血目标管理,我们能采取的应对措施,一、严格掌握输血指征二、积极纠正 贫血三、采取多种措施减少出血四、增加自体输血比例1、术前储备自体血2、急性等容血液稀释3、术中/术后血液回收,一、严格掌握输血指征,教科书 概 论,二
7、、输血适应证1.大量失血2.贫血或低蛋白的血症3.重症感染4.凝血异常,贫血情况下机体的代偿机制,在出血得到控制和心功能良好的前提下，6-7g/dl的血色素可得到机体的代偿 心输出量增加 冠脉血流量增加 血液粘度下降 氧耗下降 氧释放增加,Corwin HL, Hebert PC. Physiology of anemia and red blood cell transfusion. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A, eds. Perioperative Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippi
8、ncott Williams 2006:chap 6.,能否降低红细胞的输注起点?,Hb 7.0 g/dL-9.0 g/dL 可保证危重症患者的组织灌注 无合并疾病的患者在非应激状态下可耐受 5.0 g/dL以上的血色素冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率过快,N Engl J Med. 1999;340:409-417 Anesthesiology. 2000;92:1646-1652,2000年卫生部输血指南,Hb100 g/L 不输血Hb70 g/L 输血70g/L Hb100g/L 结合临床,手术病人输血前可接受的失血量,(术前Hb+最低可接受Hb) / 2,血容量(术前Hb-最低可接
9、受Hb),可允许的失血量=,举例 60kg，病情一般，术前 Hb12g/dl,预设可耐受 Hb9g/dl。则可允许失血量(mL)7060(12-9)/(12+9)/2 1200,=,输血前可接受的失血量,发生急性贫血时的其他处理,维持正常血容量在保证心输出量的前提下减慢心率提高吸入氧浓度,二、采取多种措施减少术中出血,少 出 血,少 输 血,不 输 血,自体输血,目 的：,如何应对“血荒”？,围术期血液保护：,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO贫血,自体血预存,筛查纠正贫血,通知相关科室,减少出血,理解配合 合理输血,积极配合 血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收
10、,全过程节约用血具体措施,外科手术技术改进（微创、激光、氩气电刀、超声刀等）术中抬高手术部位减少围术期诊断性失血麻醉围术期控制性降压,三、增加自体输血的比例,一、术中失血回输输入总量不超过3500ml为宜禁忌症：二、预存式自体输血血液 “储蓄” “ 零存整取术前25周分次采血存库,每周400ml，最多4天。 三、血液稀释回输取血量不超过总血容量的20%30%，取血速度约200ml/5min。,第三节,我国围术期采用自体血回输的现状,各级政府主管部门重视 北京等城市卫生局规定：各医院的自体血回输率达到20%以上 一些医院正在努力接轨国际水平（30-40%）全国数百家开展自体血回输的医院统计： 临
11、床血液回收已超过20万例， 回收血液近120吨，相当于60万人次献血量， 还成功抢救了上千例大出血病人的生命,我国围术期自体血回输存在问题,来自传统观念的阻力 医保收费制度的限制 地方核定的医院收费标准不合理 输血费用倒挂 仪器设备的短缺（cell saver),制定和实施血液管理程序意味著: 改变医院文化和医生的习惯,自体输血的方法(一) - 术前储备自体血,适应症 不受年龄、体重限制 病情稳定 术中可能输血（判断上有困难）,自体输血的方法(一) - 术前储备自体血,禁忌症 菌血症和传染病 择期主动脉狭窄矫正术 不稳定心绞痛 频繁癫痫发作 6个月内有心梗和脑血管意外病史 未明确需要外科手术的
12、严重心肺疾病患者 严重的冠状动脉左总干病 发绀型心脏病 未控制的高血压,自体输血的方法(一) - 术前储备自体血,方法 每次采血前血红蛋白含量不应低于11g/dl或红细胞比容不低于33% 术前25-35天开始，每周2次，连续3周 使用促红细胞生成素和铁剂 每次采血10.5ml/kg 最后一次早于术前72小时,自体输血的方法(一) - 术前储备自体血,优点 避免血源传播性疾病 避免红细胞凝聚反应 增加血供途径 为具有异体抗体或稀有血型患者提供合适血液 避免输血不良反应 为患者担心输血风险提供信心,缺点 存在细菌污染风险 不能改变不同血型误输可能性 费用比异体输血高 产生输血废物 增加自身供血者的
13、不良反应 导致围术期贫血和输血可能性增加,自体输血的方法(二) -急性等容血液稀释,对预计术中出血较多的患者，提前采集部分全血，同时补充液体维持循环血容量 注意事项： 血袋室温保存，当大量出血停止或需要时立即输注，一般不超过8小时，否则需冷藏 正确标记（姓名、病案号、采集时间等） 输注顺序与采血顺序相反,自体输血的方法(二) -急性等容血液稀释,适应症 预计最大输血量可能超过血容量的10% 术前血红蛋白含量不低于12g/dl 无严重的心、肺、肝、肾疾病 无严重的高血压疾病 无传染或感染性疾病,自体输血的方法(二) -急性等容血液稀释,生理学意义 保留红细胞总量 提高氧合能力 红细胞浓度降低使血
14、黏度下降，外周血管阻力降低，有利于组织灌注及氧合 保留止血功能 室温保存，8小时内回输，可保留血浆和血小板的大部分止血功能,自体输血的方法(二) -急性等容血液稀释,与术前自身血储备相比 节约费用和工作人员的时间 避免了血液的浪费 最大限度减少了管理不当或医务人员失误导致的ABO血型不匹配所致患者死亡事件的发生,自体输血的方法(三) -术中血液收集,术中血液收集是指收集手术过程中失血再输给患者本人的技术 回收血液的携氧能力与库存的异体血相同 回收的红细胞存活率至少与异体血相当 最终制成的浓缩红细胞比容为50-60%,术中血液回收的优点：, 一定程度上解决血液短缺； 避免/减少异体输血,并发症和
15、传染性疾病，使60%-70%病人避免异体输血； 无需检验血型和交叉配血，无配错血型之忧； 可解决特殊血型（如Rh阴性）病例的供血问题； 红细胞活力较库血好，运氧能力强； 提高大出血时紧急抢救成功率; 机械化操作简便易行； 减少输血科人员工作量； 一定程度上节省开支，降低病人的医疗费用。,自体输血的方法 (三) -术中血液收集,禁忌症 感染手术 污染手术 恶性肿瘤 通常认为至少回收2单位以上红细胞才能获得与输库血等同的成本-效益比,自体输血的方法 (三) -术中血液收集,术中红细胞回收、储存和回输原则： 保存条件 室温下小于4小时 如在收集后4小时内移到1-6环境中，可保存24小时 适当标记 如果在血库储存，必须和其他自身血液一样 如血液是在术后或创伤后采集，需在6小时内回输,创新：连续清洗程序,这是自70年代手术中自体输血开始以来 唯一的（真正的）的革新首个唯一的持续自体血回输系统清洗腔的特殊设计，完全去除不溶解脂肪,
