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1、,中医临床接诊 与医患沟通技能2009年12月16日周桂桐：湖北中医学院专题讲座武 汉,第一部分,强化医学生医患沟通交流能力培养的背景,第二部分,培养医学生医患交流能力的目的,第三部分,临床接诊可以有效促进医患交流,第四部分,临床接诊医生应具备的态度与技能,问题的提出,中国社会 热点问题,劳动争议,拆迁,农村土地,群体性事件,1,2,3,4,5,医患纠纷,第一部分,强化医学生医患交流能力培养的背景,医学模式发生变化生物-心理-社会医学模式已成共识,背景之一,背景之二,背景之三,背景之四,人文教育越来越受到重视医学与人文结合已成医学发展需要,医患纠纷不断增多解决社会热点问题已成政府议题,职业医师
2、考试改革及时适应考试改革已成教学需要,背景,背景之一,人文教育越来越受到重视医学与人文结合已成医学发展需要,医学模式发生变化生物-心理-社会医学模式已成共识,背景之二,背景,医学模式 变化,1977年，G.L.Engel（美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授） “生物医学逐渐演变为生物、心理、社会医学是医学发展的必然”,生物医学模式,生物心理社会医学模式,背景,背景之二,是指用何种观点和方法研究和处理健康和疾病问题，是对人类健康和疾病的总看法，决定着人类对生命、生理、病理、预防、治疗、康复等问题的基本观点，指导人类的医疗实践活动,医学模式,背景之二,1、促进了医学科学的发展。丰富了医学研究内
3、容，产生了众多的医学学科，形成了完整的医学体系，如解剖学、生理学、病理学、微生物学、诊断技术、外科技术等,生物医学模式 贡献,2、促进了防病治病及卫生保健事业的发展。如基础医学的发展，提高了医生对疾病的诊断和治疗水平，对疾病的防治起到了重要的作用；对传染病的研究，使人类消灭了天花，许多传染病基本得到了控制，降低了急性、慢性传染病的死亡率,3、增加了人类平均寿命等,背景之二,1、对疾病的生物学方面穷追不舍，易于忽视社会、心理行为对疾病的影响。随着社会的发展，医学的进步，传染病，寄生虫病、营养不良等疾病已经不再是威胁人类的主要疾病，而心理、社会因素起很大作用的心脑血管疾病，癌症、肿瘤、自杀、心因性
4、疾病等成为对人类健康造成威胁的疾病。面对这些疾病，仅仅依靠生物医学模式进行诊断、治疗和预防，不能完全解决问题,生物医学模式 不足,2、易于将研究对象孤立于狭窄的生物范畴，把人看成是一部精密的“机器”，采用各种分析的方法去“拆卸”，然后再“还原”。忽视了人是一个有心理活动、社会活动的有机整体，导致了在疾病的诊断方面，过分追求病理、生理改变，忽视了社会、心理等因素对疾病发生的影响；在治疗上，强调药物治疗和手术治疗，忽视了其它方面的治疗（如心理治疗）等,背景之二,3、医学首先是“人学”，而生物医学看到的主要是“病”，不是“人”，采用各种检查方法去诊病，然后采取生物医方法去治病,生物医学模式 不足,把
5、“病”和“人”相分离 容易导致医患关系难以沟通和交流,过去看这个人得的什么病 现在看得病的是个什么人,背景之三,医患纠纷不断增多解决社会热点问题已成政府议题,背景,背景之三,指医生与患者和家属及患者朋友的关系,医患关系,医患关系紧张,中国医师协会医患关系调查告：医院平均每年发生医疗纠纷66起； 发生患者打砸医院事件5起；打伤医生5人,医疗纠纷以每年10-20%的速度递增,背景之四,职业医师考试改革及时适应考试改革已成教学需要,背景,背景之四,执业医师资格考试大纲将一分为三：1、关爱精神、沟通能力、医学伦理2、基础、临床知识理论与应用3、基本技能,考试大纲,？,一张图带来的启示,第二部分,培养医
6、学生医患交流能力的目的,目的之一,适应“人”的需要,目的之二,适应医患关系、医学模式：从“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变,目的之三,适应医学教育国际化与标准化要求,目的之四,适应医学教育目标：“知识、技术、态度”综合能力同等要求的需要,目的之五,适应医疗法规需要：促进患者和家属对医院、医生的理解，减少或防范医疗纠纷,目的之一,适应“人”的需要,目的,医学首先是人学,医学要满足人的需要,人的需要,生理需要,安全需要,社交需要,尊重需要,自我实现 需要,行为学家马斯洛需要层次论,人类生命活动最基本的需要。水、食物、排泄、繁衍等,第二层次需要。生活劳动安全、职业稳定、避免天灾人祸和疾病困扰,归
7、属需要。希望得到信任和友爱，渴望归属于某一团体或组织,价值认可需要。希望被人肯定价值，受到尊重，渴望名誉与声望,成就需要。希望完成与自己才干相称的工作，充分发挥自己的潜在能力，成为所期望的人物。最高层次需要,生理需要,自我实现,目的之二,适应医患关系、医学模式：从“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变,目的,医学模式改变要求临床思维方法随之改变如表现在对疾病的分析方面，不能仅仅局限于生物医学的思维模式，将“人”与“病”孤立起来，静止片面地分析，而应充分考虑到“人”是生活于社会环境中，而且是具有心理活动能力的“人”,医学模式 变化,医学模式改变要求把人置于生物、心理以及社会包括环境这一大的范畴中
8、进行研究，既要充分考虑生物因素的影响，也要考虑心理因素和社会、环境因素的影响 改变单纯的生物医学思维模式，形成从多方面进行综合分析的生物、心理、社会医学模式的思维方法,医学模式 变化,医学模式的改变，为临床治疗提供了新的治疗和预防疾病的措施和手段在治疗疾病时，不能仅仅依靠药物和手术等方法来治疗疾病，而且要充分考虑其它的治疗手段。如加强医患沟通与交流，通过心理治疗，改变不良生活或行为方式、改善环境等方法治疗疾病或提高生存质量,医学模式 变化,目的之三,适应医学教育国际化与标准化要求,目的,群体保健,科学基础,临床技能,职业价值、态度,批判性 思维,信息管理,沟通技能,本科医学教育全球标准最基本求
9、 七大领域 示意图,医生应当通过有效的交流与沟通创造一个便于与病人、病人亲属、同事、卫生保健队伍其他成员和公众之间相互学习的环境,交流与沟通技能项,为了提高医疗方案的准确性和病人的满意度，医学毕业生必须做到：注意倾听、收集和综合与各种问题有关的信息，并能理解其实质内容运用沟通技巧，促进病人和家庭之间的理解，使他们能够以平等的身份参与医疗决策有效地与同事、教师、社区、其他部门和公 共媒体之间进行沟通和交流有效地进行语言和书面沟通,交流与沟通技能项,目的之四,适应医学教育目标：“知识、技术、态度”综合能力同等要求的需要,目的,认知能力,操作能力,人文精神,教育目标 taxonomy,认知能力,操作
10、能力,人文精神,？,？,？,知识、理解能力、判断能力、解决问题能力,诊查、手术、针灸、推拿手法等,态度（习惯）,脑,手,心,态度、人文精神 Humanism manner,学习态度,医疗态度,自主学习,终身学习,Manner 礼仪风度,Moral 道德道义,医学伦理等,中医,特点,适应医疗法律法规需要：促进患者和家属对医院、医生的理解，减少或防范医疗纠纷 提高医院效益，提升医院声誉 促进社会和谐,目的之五,第三部分,临床接诊可以有效促进医患交流,问诊医生把患者主要作为生物医学 关心的对象，是把患者从具有脏器 的人的角度来进行的以主动询问与 被动应答为主要形式的诊察工作,接诊不仅仅把患者作为具有
11、 脏器的人，而是把其作为 即抱有病痛、又正在社会 中生活、具有心理和社会 活动的人，也就是把患者 看作一个全人来倾听、关 爱与诊察。平等、互动关系,问诊与接诊的不同？,接诊,第一步,临床接诊步骤,3反馈,创造轻松的外周 就诊环境,诊疗室 明亮洁净有序,医生仪表风度检查,医生与患者的位置,90度角,医生诊察物的摆放等,医生与患者的位置,医生与患者的位置 ？,？,？,视线与患者感觉,医患交流的基础,接诊,临床接诊步骤,3反馈,第二步,患者问候,确认患者,医生仪表风度检查,受容,热情,信任,自我介绍,平等,从现在起准备做什么,告知,接诊,临床接诊步骤,3反馈,第三步,问诊开始,主诉,就诊动机,开放式
12、,闭合式,明确收集开放式问诊 不能获取到的信息,不具备灵活运用开放式与闭合式问诊的技巧 往往以背诵的症状机械问诊 患者容易受到引导或不能充分诉说病情 应开放与闭合问诊有机结合,实习医生 存在问题,第四部分,临床接诊医生应具备的态度与技能,良好习惯 医生风范,接诊态度,不良习惯,难以得到患者信任,接诊时接打 电话,接诊时查书,接诊时挠头皮,这些不良习气从侧面反映医者的不安，紧张，焦虑，不正常兴奋等心理。给患者带来不安和不信任,中医大夫之一、二、三、四,患者因受病痛折磨来到医生面前，医生应站在患者的角度理解、关心患者，并从表情到语言都使患者感觉到医生是在与自己的感受融为一体，是从内心里体谅自己的病
13、痛 这种态度给予患者的是战胜疾病的无形力量，可以有效驱除患者的孤独感觉，感到这位医生是可以信任的，是可以把自己的疾病托付给他或她治疗的,接诊态度,同情与移情,沉着的态度、自信的风度会使患者感到这位医生一定具有解除病患的能力毛躁、慌张，语言和表情缺乏自信的医生是难以得到患者信任的,沉着与自信的 风度,接诊态度,同情与移情,医生与患者还要保持适度的心理距离医生不要给患者以讨好的印象。讨好患者的语言、表情或对于疗效的不恰当承诺，反而使患者对医生产生不信任甚或引发纠纷,恰当得体的 语言,语言与肢体语言保持一致 避免语言与非语言错位,语言与非语言的 一致性,接诊态度,同情与移情,医生只有用心去倾听患者的
14、叙述，才能使患者真切感觉到医生已经完全了解了自己的病情，双方的信任和依赖关系才能建立漫不经心、随意打断患者叙述或不懂得倾听的技巧，都会对医患沟通产生不良影响,倾听,接诊技能,催促 重复 归纳与确认,基本技能,解释与说明 支持与信心 沉默 明确与直接 指示与信息提供 争论与严肃 方案告知,高级技能,特殊情况,患者不开口说话 患者喋喋不休说话 患者突然提问等,灵 活 运 用 开放式 闭合式 问诊 技能,接诊技能,患者：我最近经常夜里起来排尿 医生：是吗？每晚起来几次？尿流不畅吗？排尿开始有困难吗？排尿后有淋漓不畅的感觉吗？怕冷吗？,？,患者：我最近经常夜里起来排尿 医生：是吗？还有别的感觉吗？ 患
15、者：我还喝很多水 医生：哦 患者：我母亲有糖尿病，我是不是得了糖尿病？,接诊技能,催促 重复 归纳与确认,基本技能,接诊技能,同情与移情,通过点头，附和，提问等催促语言或肢体语言促使患者继续诉说病情是最基本、也是最直接有效的技能催促向患者传达了医生正在源源本本地接受他的诉说的态度,催促,接诊技能,同情与移情,将患者的话一部分或者答话的最后一句、必要时全部重复患者回答问话的技能重复回话并不是单纯的鹦鹉学舌，而是认真倾听患者回答，并把这些回话记忆在心，医生再用自己的语言表述出来对于患者来说，哪怕是医生简单重复他的话，都会使他感到有一种 “医生理解了，听进去了我的诉说了”的心理感受 重复技能的良好运
16、用，可以表达医生对患者的重视和接纳，可以如实、源源本本地接受患者回答的态度,重复,接诊技能,同情与移情,准确将患者所诉说内容的要点进行归纳与确认的技能归纳与确认的基础是认真地倾听，否则，就抓不住患者诉说的重点，当然也就谈不上准确地进行概括与总结准确总结与概括可以使患者感觉到医生已经认真倾听并理解了自己有关病痛的诉说，表达了医师的同情与共鸣态度,归纳与确认,接诊技能,同情与移情,这种技能适用于医患冗长对话，或患者喋喋不休、医师难以插进问话或患者诉说不得要领的场合概括与确认是医师将患者的诉说加以编辑、整理再通过反问的形式，对问话内容进行确认的过程是为了能对接诊问话内容得到双方确认与理解的十分重要的技能这种技能有时可以使患者听到医师的概括与总结后，发现了自己没有注意并诉说的新的病患信息医师不正确的归纳与总结会歪曲事实,
