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1、支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心,目录,慢阻肺发病率高，带来沉重负担 支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心 吸入性糖皮质激素的合理使用 支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势,目录,慢阻肺发病率高，带来沉重负担 支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心 吸入性糖皮质激素的合理使用 支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势,慢阻肺在中国人群中患病率高,Zhong Nanshan et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,慢阻肺在中国40岁以上人群的患病率达8.2%，城市与农村相比: P=0.007；男性与女性相比: P0.001。,慢阻肺是中国三大死亡原因之一,Yang G
2、 et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015.,中国2010年造成死亡的前三位疾病是： 1.中风（170万例死亡，95%UI 150万-180万）； 2.缺血性心脏病（95万例死亡，95%UI 77万-102万）； 3.慢性阻塞性肺疾病（93万例死亡，95%UI 85万-103万）,传染性的，孕产妇、新生儿和营养障碍性的疾病,非传染性疾病,损伤性的疾病,1990年-2000年中国造成生命年损失前十位的疾病，慢阻肺在20年期间始终位于第三位,慢阻肺带来沉重的经济负担,1. Chen YH, Chinese Medical Journal 2008;
3、 121(7):587-591 2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. 3. Chiang CH.Respirology. 2008 Sep;13(5):689-94. 4. 方晓聪等，慢性阻塞性肺疾病在中国的诊治现状. 国际呼吸病杂志 2011; 31(7):493-497 5.Mathers CD. etal.PLoS Med. 2006 Nov;3(11):e442.,慢阻肺患者的经济负担
4、随着病程和病情的进展而加重。 -在中国，因慢阻肺急性加重的每次住院费用超过1万元1,2。 WHO2002-2030年全球死亡与疾病负担报告，以“伤残调整生命年“(DALYS)为指标评估全球疾病负担。 -2002年慢阻肺为全球DALYS损失主要原因的第11位，预计2030年将升至第7位5。,单例慢阻肺患者的年平均总费用(￥13314)约占平均家庭总收入(￥32880)的40% 3,4,慢阻肺患者日常生活质量备受影响,1. Gao et al. J Thorac Dis 2013;5(4):549-558. 2. Chin J Epidemiol, 2013 34:10, 1030-1034,大多
5、数COPD患者(83.2%)认为慢阻肺急性加重影响了他们的工作及日常生活 其中91.6%的患者认为他们的社交活动受到影响,60%的COPD患者的日常活动面临困难 其中75%的患者爬楼费力，45%的患者无法工作,目录,慢阻肺发病率高，带来沉重负担 支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心 吸入性糖皮质激素的合理使用 支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势,慢阻肺的治疗目标：减少症状，降低风险,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2
6、014.,缓解症状 改善运动耐受 改善健康状态 延缓疾病进展 预防及治疗急性加重 降低死亡率,减少症状,降低风险,支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.,按需或常规给药；首选吸入疗法。 吸入长效支气管扩张剂更为方便，有效。 选择何种支气管扩张剂，取决于不同个体的药物反应。 与增加一种支气管扩张剂剂量相比，联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效、减少不良反应。 短效-2
7、受体激动剂-SABA、短效抗胆碱能药物-SAMA；长效-2受体激动剂- LABA、长效抗胆碱能药物-LAMA,2018/9/29,气道平滑肌迷走神经张力增高 可能是COPD发病机制中唯一可逆因素,正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应。 相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。 在COPD， 胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素,Barnes PJ (1999),正常,COPD,迷走张力,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能 药物,阻力 1/半径4,2018/
8、9/29,14,LAMA是唯一一个BCD组患者共同首选用药,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.,POET-COPD研究: LAMA较LABA可减少慢阻肺急性加重风险,Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.,风险比 0.83* (95% CI 0.77, 0.90) P0.001,风险比 0.86* (95% CI 0.79, 0.9
9、3) P0.001,风险比 0.72* (95% CI 0.61, 0.85) P0.001,LAMA(噻托溴铵) N=3707,LABA(沙美特罗) N=3669,*根据研究中心和治疗校正进行COX回归分析,POET-COPD研究: LAMA较LABA减少需全身激素/抗生素治疗的急性加重次数,Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.,急性加重 经抗生素治疗,急性加重 经全身糖皮质激素治疗,急性加重 经全身糖皮质激素 和抗生素治疗,风险比 0.77* (95% CI 0.69, 0.85) P0.001,风险比 0.85* (95
10、% CI 0.78, 0.92) P0.001,风险比 0.76* (95% CI 0.68, 0.86) P0.001,发生急性加重的患者比例(%),LAMA(噻托溴铵) N=3707,LABA(沙美特罗) N=3669,*根据研究中心和治疗校正进行COX回归分析,INVIGORATE 茚达特罗未能证明在中重度 急性加重率方面的非劣效性,噻托溴铵 吸乐 18 g N=1543,茚达特罗 N=1529,0.61,0.79,急性加重率高出29%,在年急性加重率方面，茚达特罗未显示出非劣效性：0.79（茚达特罗，n=1529）与0.61（噻托溴铵，n=1543）,Decramer ML et al
11、. Lancet Respiratory Medicine 2013;1(7):524-533,52周中重度急性加重率,18,噻托溴铵是GOLD认可的LAMA类支扩剂,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013,噻托溴铵 作用可达24小时以上 噻托溴铵 能够降低急性加重及其相关住院风险，改善症状和健康状态（证据A），并有效提高肺康复治疗的效果（证据B）,目录,慢阻肺发病率高，带来沉重负担 支气管扩张剂是慢阻肺
12、治疗的核心 吸入性糖皮质激素的合理使用 支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势,可逆 气流受限 不完全可逆,哮喘和慢阻肺的炎性反应是两种不同的炎症,Barnes PJ, et al. Asthma and COPD: Basic Mechanisms and Clinical Menagement.P4,慢阻肺的炎症反应对糖皮质激素相对不敏感,Barnes PJ.J Steroid Biochem Mol Biol. 2010 May 31;120(2-3):76-85. Tonello A, Poli G. Medical Hypotheses, 2011,76: 358-360.,COPD的特点是对
13、糖皮质激素抵抗，即使使用高剂量的糖皮质激素，对COPD患者无法改变的肺功能下降疗效甚微，且对减少COPD加重的疗效很小,Glucocorticoids are the most effective anti-inflammatory therapy for many chronic inflammatory and immune diseases, such as asthma, but are relatively ineffective in other diseases such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD),对许多慢性炎
14、症及免疫性疾病，如哮喘而言，糖皮质激素是最有效的抗炎治疗，但对COPD患者，糖皮质激素相对无效,COPD is characterized by corticosteroid resistance, as even high doses of corticosteroids have a minimal effect on the inexorable decline in lung function in COPD patients and have only a small effect in reducing COPD exacerbations,ICS对慢阻肺炎症相对不起作用,Barn
15、es PJ Br J Pharmacol 2006; 148:245-54; Barnes PJ Chest 2006; 129:151-5 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.,慢阻肺的炎症反应 (由嗜中性粒细胞和激活的肺泡巨噬细胞主导)对糖皮质激素相对不敏感。 因此，所有COPD临床指南都不推荐将ICS作为一线用药,哮喘的炎症反应本质上都是过敏反应（由嗜酸性粒细胞和CD4+淋巴细胞主导）,而过敏
16、性炎症反应对糖皮质激素非常敏感。 因此，ICS被推荐为治疗持续性哮喘的一线用药,SAMA 必要时 或 SABA 必要时,LAMA 或 LABA,LAMA 或 LABA + ICS,A,B,D,C,LAMA和/或LABA + ICS,ICS对慢阻肺炎症相对不起作用，因此，临床指南不推荐将ICS作为一线用药，而推荐LAMA为一线用药,2011 GOLD,2013-2014 GOLD,2013新增部分,2014仍然强调,GOLD指南:ICS用于长效支气管扩张剂未充分控制、频繁急性加重的患者,西班牙指南对于不同表型慢阻肺的用药推荐,Miravitlles M，et al. Arch Bronconeumol. 2014 Jan;50 Suppl 1:1-16.,慢阻肺和哮喘并存的临床表型GOLD 2014已将其定义为哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)，但如何根据不同表型进行针对性治疗仍未提及。西班牙的学术团体对此采取了更积极的态度，率先制定出基于表型的诊治指南。,
