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1、-保税区医院王学田,糖尿病诊断和治疗应把握的问题,1、发现糖尿病的时限： 对糖尿病患者来说，发现糖尿病时其高血糖状态已存在2-3年了，这一点作为医生应当有所了解。2、血糖和尿糖：（1)血糖达10mmol/L以上时尿中才有尿糖反应，所以尿糖阴性不能除外糖尿病。（2）血糖与尿糖对应关系：血糖8,0mmol/L时尿糖；血糖9-11mmol/L时尿糖；血糖13mmol/L时尿糖.（3）尿糖是诊断糖尿病的线索，而不是诊断糖尿病的依据-因为肾阈值降低或升高都会影响尿糖的变化。如有,一、糖尿病诊断方面应把握的问题。,的肾病肾阈值降低以及妊娠期肾阈值降低，血糖正常但尿糖阳性；糖尿病合并肾病时肾阈值升高，此时血
2、糖虽高，但尿糖阴性。另外有的肾小管肾病、肾盂肾炎肾小管受到损伤，影响糖的再吸收，出现肾性尿糖阳性。 3、空腹血糖与餐后血糖：空腹血糖7,0mmol/L或餐后血糖11,0mmol/L两次可确诊为糖尿病。诊断应做空腹血糖餐后血糖-因为糖尿病初期基础胰岛素分泌可以维持，而应急分泌不足，所以糖尿病早期空腹血糖正常，而餐后血糖作为医生必须有清醒的认识。,4、糖尿病鉴别诊断： （1）肾病：可发生肾性糖尿。糖尿病合并肾病时肾阈值升高此时血糖虽高，但尿糖阴性。 （2）甲亢：甲亢可导致糖尿病，因为过多的甲状腺素拮抗了胰岛素，导致胰岛素不足，发生糖尿病。 （3）慢性肝病：影响糖代谢发生糖尿病。 （4）胃空肠吻合术
3、后：吸收过快发生餐后高血糖。 （5）应激状态：脑出血、蛛网膜下腔出血、外伤、大手术等产生应激高血糖。 5、对糖尿病病人监测建议： （1）每2-3个月测一次糖化血红蛋白。,（2）每3-6个月测一次尿微量蛋白-其分子更小，对肾病诊断更敏感。 （3）每6个月测一次血脂。 （4）每周测一次体重。 6、C肽的测定：（C肽释放试验） 1克分子胰岛素原分解成1克分子胰岛素和1克分子C肽。胰岛素不稳定，受肝、肾功能影响和治疗干扰；而C肽稳定，能更准确反应胰岛功能和胰岛素水平，不受胰岛素抗体和外来胰岛素的影响故临床多采用C肽测定胰岛功能和胰岛素水平。 7、型糖尿病和型糖尿病的鉴别诊断： 由于缺乏明确的生化或遗传
4、学标志主要依据临床特点、发展过程以及胰岛素自身抗体和细胞功能检查进行判断。（型糖尿病：年轻发病并且急、重，多发生酮症酸中毒以及胰岛素依赖等来诊断）。,，致胰岛素不足导致糖尿病。 12、妊娠糖尿病： （1）妊娠期间肾阈值降低可出现尿糖阳性，生理变化又可使血糖；但葡萄糖耐量实验异常，符合糖尿病标准的也应诊断为糖尿病。 （2）因妊娠期间生理变化，血糖，有时糖耐量异常难以肯定时，在妊娠结束6周后，重新测血糖，重新确定诊断。 （3）糖尿病可对孕妇造成流产、死胎、畸形儿、感染等-必须使用胰岛素治疗，血糖维持在正常到8，0mmol/L之间为宜.,（4）行剖腹产前3小时停用胰岛素，产后立即减少胰岛素用量的1/
5、2，否则会出现低血糖。 13、糖尿病凝血功能亢进： 糖尿病凝血功能亢进可能抑制脑血管破裂和出血-故糖尿病多发脑梗，很少发生脑出血。 14、糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变： 由于糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变均为微血管病变，所以两者多并存。有人称为糖尿病肾病-视网膜病变综合征。有视网膜病变的糖尿病病人应警惕肾病，有糖尿病肾病应警惕视网膜病变。,二、糖尿病治疗方面应把握的问题,1、糖尿病治疗的控制指标： （1）理想：空腹血糖6,0 餐后2小时血糖8,0. （2）较好：空腹血糖6,0-7,8 餐后血糖8,0-10,0。 （3）较差：空腹血糖7,8 餐后血糖10,0。 2、饮食控制： （1）主食：饮食控制
6、要粗指标管理简单宜行，细指标无法实施 休息、肥胖 每日5-6两； 脑力、轻体力 每日6-7两； 中等强度劳动 每日7-8两； 重体力 每日8两-1斤。 蛋白质都3两，脂肪与正常人同，都要低脂。,（2）两餐之间适当进食水果。 3、磺脲类药物： 有原发性失效和继发性失效：服用一个月不能控制-称原发性失效；长期服用降糖作用逐渐减弱（1-2年内），近2个月失去降糖作用-称继发性失效。联合用药可减少继发性失效的发生。 4、胰岛素治疗：（生理分泌胰岛素每日40-50单位，给分泌量的1/2左右；有按0,5-1,0单位/Kg计算的） （1）一般患者起始量18-24单位。（分泌量的1/2） 轻型：早给8单位 午
7、给6单位 晚给6单位 较重：早给8单位 午给8单位 晚给8单位 重型：早给12单位 午给8单位 晚给10单位,-胰岛素治疗开始小步调整到位，每次增减2-4单位。预混胰岛素：原则上早给2/3；晚给1/3. （2）按体重和血糖值给胰岛素： 9,0mmol/L- 按0,2单位/Kg给胰岛素 11,0mmol/L- 按0,3单位/Kg给胰岛素 13,0mmol/L- 按0,4单位/Kg给胰岛素 15,0mmol/L- 按0,5单位/Kg给胰岛素 17,0mmol/L- 按0,6单位/Kg给胰岛素 19,0mmol/L- 按0,7单位/Kg给胰岛素 -简记血糖每升高2mmol/L按每公斤体重增加0,1单
8、位胰岛素计算。（这是从每日胰岛素用量公式，按60Kg体重标准计算得到的） -降糖药和胰岛素的剂量必须密切结合临床。 G,5、胰岛素抵抗： 胰岛素治疗可产生胰岛素抵抗（即胰岛素抗体的产生)胰岛素用量大大增加。解决办法： （1）更换胰岛素品种。 （2）给以减低胰岛素抵抗的降糖药物。 如 二甲双胍，格列美脲；中药黄芪，丹参。 （3）减肥，降脂以及ACEI、ARB降压药物都可轻度减低胰岛素抵抗。 6、酮症酸中毒的治疗： （1）静脉给胰岛素： 五个5疗法：即250ml生理盐水；加25u胰岛素，每分钟15滴的速度；每小时滴入5u左右胰岛素；每小时可使,血糖下降5mmol/L左右。-当血糖下14mmol/L
9、时给以葡萄糖液，2-4克葡萄糖加用1单位胰岛素。-注意在临床上一般250ml加10-15u胰岛素便于控制和把握。 -便于记忆按0,1u胰岛素/Kg每小时计算静点胰岛素，实际上给的量与五个5疗法是相吻合的，都便于记忆。 （2）大量补液：开始2小时内补1000-2000毫升盐；24小时补4000-6000毫升。 （3）一般不需补碱，测血钾低时可补钾-尤其给胰岛素又给糖时要警惕低钾。 （4）临床不明原因脱水，休克，意识障碍及昏迷者，以及恶心呕吐、腹泻、呼吸有酮味、血压低尿量多者，不论有无糖尿病史均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能性。,7、糖尿病病人静点果糖：说法不一，两种观点。但研究证明是肯定的：果糖转化为葡萄糖不需要胰岛素的参入，口服和静点与葡萄糖等剂量的果糖产生的血清葡萄糖波动小。,谢谢收看,
