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1、内科护理学传染性非典型性肺炎病人的护理,广东药学院护理学院由天辉,学 习 目 标,【掌握】 1.传染性非典型肺炎病人护理评估、护理措施； 2.传染性非典型肺炎的流行病学； 3.传染性非典型肺炎的预防措施。 【熟悉】 1传染性非典型肺炎的临床表现及实验室检查； 2传染性非典型肺炎的诊断与治疗措施。 【了解】 传染性非典型肺炎病原学及发病机制,大叶型肺炎（典型肺炎）,常见症状：发热、畏寒、咳嗽咳痰、胸痛。 检验：白血球上升、通常可在痰中找到致病菌，胸部光呈大叶型肺炎。 常见病原体：肺炎双球菌、嗜血杆菌、克雷氏菌、部分厌氧菌及革兰氏阴性菌,间质浸润型肺炎（非典型肺炎）,常见症状：上呼吸道感染症状、干
2、咳、头痛、肌肉痛、发热、但较少胸痛及畏寒。 检验：白血球微幅上升、痰中通常找不到致病菌，胸部光呈间质性浸润。 常见病原体：病毒、支原体、衣原体、立克次体和军团菌等 .,事 件 缘 起,自2002年底以来我国部分地区和世界其它国家和地区发生非典型性肺炎 主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的呼吸道传染病 临床主要表现为肺炎 在家庭和医院有显著的聚集现象。,其特点为发生弥漫性肺炎及呼吸衰竭 起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38摄氏度，偶有畏寒 伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻 咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰 胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。,事 件 缘 起,自200
3、2年11月首次在我国广东省 迅速波及30多个国家和地区 以中国大陆、香港特别行政区和台湾省疫情最重 最初被命名为非典型性肺炎，为了与过去医学所熟知，由病毒、细菌、支原体等引起的非典型性肺炎相区别，世界卫生组织于2003年3月15日将其命名为严重急性呼吸综合症(SARS) 2003年4月，我国卫生部将其更名为传染性非典型肺炎。,事 件 缘 起,概 述,发热、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状 干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状 可有腹泻等消化道症状 严重者出现明显的呼吸困难，并可发展成为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS） 实
4、验室检查外周血白细胞计数正常或降低 抗菌素治疗无效是其重要特征。,病原学1,SARS-CoV 冠状病毒科冠状病毒属 有包膜 直径多为60-120nm 成熟病毒呈圆球形、椭圆形 单股正链RNA 包含4个主要结构蛋白,病原学2,病毒对温度敏感 紫外线照射60分钟可杀死病毒 75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力 含氯消毒剂作用5分钟可以灭活病毒 病毒随病人粪便、尿液、呼吸道分泌物排出。,流行病学1,1传染源 SARS病人是最主要的传染源 急性期病人传染性最强 极少数病人在刚出现症状时，即具有传染性 尚未发现潜伏期病人和治愈出院者有传染给他人的证据,流行病学2,2传播途径 (1)主要通过近距离呼吸道飞
5、沫传播。 与病人近距离接触，吸入病人咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS传播最重要的途径。 气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，易感者可以在未与SARS病人见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染。,流行病学3,(2)接触传播是另一种重要的传播途径。 易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现传播。 影响传播的因素很多，其中治疗、护理、探视病人、与病人共同生活、直接接触病人的呼吸道分泌物或体液等密切接触是最主要的因素。,超级传播现象SARS未解之谜,不同的SARS病人具有不同的传播效力 有的病人可造成多
6、人甚至几十人感染，即超级传播现象 有的病人却未传播一人。 造成超级传播的原因目前还不十分明确，但临床调查表明，老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的病人，不但较其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成为超级传播者。,流行病学4,3人群易感性 人群对SARS-CoV普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。 医护人员和与病人密切接触的亲友是本病的高危人群。,发病机制与病理变化1,SARS其发病机制还不清楚 目前推测传染性非典型肺炎的发病机制如下： -SARS-CoV破坏人体的天然免疫功能 -与宿主细胞上的受体结合或直接与宿主细胞膜融合，
7、入侵宿主细胞，并在细胞内大量复制，造成肺组织的炎症反应和坏死 -肺内大量炎性细胞浸润，释放大量的炎症细胞因子，进一步加重肺组织的炎症反应。,发病机制与病理变化2,SARS病人肺的病理改变主要表现为弥漫性肺泡损伤 主要病理改变有肺水肿、肺间隔增厚、肺泡内炎性渗出，肺间质和肺泡腔内可见有炎性浸润，毛细血管高度扩张充血，肺泡腔内透明膜形成。,临 床 表 现1,潜伏期通常限于2周之内，一般约210天。 起病急，自发病之日起，23周内病情都可处于进展状态。 常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38，呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效，进入进展期，通常难以
8、用退热药控制高热。,临 床 表 现2,可有咳嗽，多为干咳，少痰，偶有血丝痰，少部分病人出现咽痛。 可有胸闷，严重者呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病612天以后 部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。 病人的肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。,临 床 表 现3,SARS并发症一般发生在疾病最为严重的阶段之后，常有肺部继发感染、肺间质纤维化、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、胸膜增厚或粘连、骨质缺血性改变等。,SARS临床表现录像,诊 断1,结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学的变化，配合病原学的检测，排除其它表现类似疾病，作
9、出诊断。（1）流行病学史 -在近2周内有与SARS病人接触，尤其是密切接触 -或为与某SARS病人接触后的群体发病者之一 -或有明确的传染他人，尤其是传染多人SARS的证据，可以认为该病人具有SARS的流行病学依据 -对于2周内曾经前往或居住于SARS正在流行地区的就诊病人，应警惕其患病的可能性。,诊 断2,（2）实验室检查 1 外周血象白细胞计数一般正常或降低，淋巴细胞计数减少，淋巴细胞亚群计数CD4 +、CD8+ 同时降低，淋巴细胞降低程度与病情严重程度相关； 胸部X线检查在病变过程中呈进展趋势，胸部CT检查有助于发现早期轻微病变；,诊 断3,（2）实验室检查2 特异性病原学检测有助于病原
10、学的诊断，目前临床普遍使用SARS-CoV血清特异性抗体检测，从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高，具有病原学诊断意义，因机体产生抗体需要一段时间，故本方法不适合疾病的早期诊断和排除诊断。 SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义，采用RT-PCR方法检测患者呼吸道分泌物、血液或粪便中的SARS-CoV RNA。,SARS病人胸片 图A 病人发病后3天，肺内有小片状磨玻璃密度阴影；图B 病人发病后9天，双肺有多发片状磨玻璃密度阴影；图C 病人发病后20天，双肺弥漫磨玻璃密度阴影（图ABC为同一病人）,SARS病人胸片 图D 病人发病后14天，双肺密度明显增高。,SARS流行病
11、学依据 症状 肺部X线影像学改变 排除其他疾病者,SARS临床诊断,在临床诊断的基础上，若有病原学检测结果的支持，则可作出确定诊断。,诊断临床诊断,诊断疑似病例,缺乏明确流行病学依据 具备其他SARS支持证据者 需进一步进行流行病学追访 安排病原学检查以求印证 有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。,诊断医学隔离观察病例,近2周内有与SARS病人或疑似病人接触史 无临床表现者 自与前者脱离接触之日起计，进行医学隔离观察2周。,治 疗1,目前尚缺少针对病因的治疗，
12、临床上以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。1一般治疗与病情监测,卧床休息 避免用力和剧烈咳嗽 密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸、血氧饱和度 早期给予持续鼻导管吸氧(吸氧浓度一般为13 L/分) 定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血气分析,有条件时测T淋巴细胞亚群计数。早期复查胸片间隔时间不超过23天。,治 疗2,2对症治疗,体温超过38.5或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药 高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯 咳嗽、咳痰者可给予镇咳、祛痰药 有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗 加强营养支持,及时补液及纠正水、电解质失衡。,治 疗3,3糖皮质激素的使用 合理应用激素可以
13、改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化，是治疗成败的关键。使用过程中，注意应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，使用时间不宜过长。,治 疗4,4其它治疗措施 可用抗病毒治疗、免疫治疗、应用抗菌药物、心理治疗和中医药治疗等。,治 疗5,5重症SARS的治疗原则,必须严密动态观察，加强监护 及时给予呼吸支持(吸氧、无创正压人工通气、有创正压人工通气) 合理使用糖皮质激素 加强营养支持和器官功能保护 注意水、电解质和酸碱平衡 预防和治疗继发感染 积极治疗并发症。,SARS治疗录像,预 防1,SARS已被列入中华人民共和国传染病防治法法定传染病进行管理，要针对传染
14、源、传播途径、易感人群三个环节，采取综合性防治措施。,预 防2,1管理传染源 (1) 病人的管理：要做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，发现SARS病人、疑似病人时，应按照中华人民共和国传染病防治法、卫生部传染性非典型肺炎防治管理办法的规定，向辖区内的县级疾病预防控制机构报告疫情。若出现暴发或流行，则应按突发公共卫生事件应急条例的要求，迅速逐级上报。,预 防3,1管理传染源 (2)密切接触者管理：对症状期密切接触者均应实施医学观察。一般采取家庭观察，必要时集中医学观察，但要注意避免交叉感染的可能。对可疑的发热病人，应立即让其住院隔离治疗。密切接触者应每天早晚各测试体温1次，一旦发生发热
15、等临床症状，必须及时到指定医院实施医学观察，隔离观察期为14天(自最后接触之日算起)。隔离观察期满后，无症状和体征的隔离观察者应解除隔离。一旦可疑病人排除SARS，对其接触者的管理也相应解除。,预 防4,2切断传播途径 选择符合条件的医院和病房收治病人是避免医院内感染的前提 发生流行时，应设立SARS定点医院和发热门诊 定点医院和发热门诊应符合规范要求，配备必要的防护、消毒设施和用品，并有明显的标志 开辟专门病区、病房及电梯、通道，专门用于收治SARS病人。 要特别强调通风、呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确使用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理。 医护人员工作中做好个人防护。,
16、预 防5,3保护易感人群 目前尚无有效的疫苗或药物。,保持良好个人卫生，勤洗手 学会自我调节，减轻心理压力 注意科学饮食，多食蔬菜和水果 室内经常通风换气，经常到户外活动 定期运动，增强体质 充足休息，避免过度疲劳 避免吸烟和大量饮酒 根据气候变化增减衣服，增强身体的抵抗力 避免接触可疑的动物、禽鸟类。,SARS预防录像,护理,防止传染 症状护理 病情观察 心理护理 营养支持 重症传染性非典型肺炎特殊护理 并发症的预防 保护性隔离病人的护理,病区环境要求 人员管理 消毒隔离要求 地面和物体表面消毒 各种化验标本的留取方法 其它物品消毒处理 入院护理 出院、转院,无创通气病人的护理 人工气道的护理 机械通气的监测,
