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1、重症肺炎抗感染治疗策略,嘉兴市第二医院ICU 蔡继明,CAP诊断及严重度评估 HAP诊断及严重度评估 SCAP抗感染治疗策略 SHAP抗感染治疗策略,社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 健康护理(医疗) 相关肺炎： Health Care Associated Pneumonia （ HCAP ）,CAP诊断CAP严重度评估,社区获得性肺炎,诊断： 咳嗽、咳痰、发热、胸膜
2、性胸痛 胸片显示肺内浸润影 如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片,诊断问题：,(1)出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的(如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死)? (2)如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染?是急性支气管炎还是肺炎? (3)感染的可能病原体是什么?是病毒感染还是细菌感染?,Woodhead M，Blasi F，Ewig S，et aEuropean Respiratory Society；European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases G
3、uidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Eur Respir J，2005，26：1138-1180,CAP严重度评分,肺炎严重度评分(PSI)(pneumonia severity index) PSI将患者危险度分为5级；预测参数： 年龄 性别 合并症 物理征象 实验室检查,Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, et al, NEJM 1997; 336:243,CAP患者判定是否需要住院可参考肺炎严重程度评分（ PSI ）：V级患者需要住院治疗,PSI存在缺
4、点,(1)很多CAP患者住院是为了吸氧或抽胸水，但是PSI并没有该项目的评分； (2)PSI评分中年龄是一个最重要指标，可能会低估某些年轻人CAP的严重程度； (3)该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂 (4)该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强,CURB-65 评分系统,Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 65岁) 该系统（五项各1分）直接与肺炎严重程度相关：2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU,CR
5、B65： BTS Guidelines update 2009,ATS指南2001 SCAP标准,主要标准: 需要机械通气 48h 内肺部浸润扩大50% 脓毒性休克 急性肾功能损害,次要标准 呼吸频率30 次/m in PaO 2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶 收缩压90mmHg 舒张压 60mmHg,符合1 条主要标准或者2 条次要标准可诊断重症肺炎,主要标准1.需进行有创机械通气 2.脓毒性休克（需使用血管活性药物）,次要标准1. 呼吸 30/min 2. PaO2/FiO220 mg/dL 6. WBC4000/mm3 （单纯由感染所致） 7.血小板减少100,000/微升 8.
6、体温不升（肛温) 36 9.低血容量性休克，需大量静脉补液,SCAP诊断：1条主要标准或3条次要标准直接收治ICU,ATS/IDSA2007 SCAP标准,病情严重程度分级问题,客观标准或评分应与医生根据主观因素所作的决定相结合 虽然评分有助于住院决策，但仅靠评分就作出决定是不安全的 动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择,HAP诊断HAP严重度评估,HAP：无气管插管患者在入住医院病房48h后发生的肺炎VAP：气管插管 48h 后发生的肺炎 HCAP: 最近90d在急性护理医院住过23d；居住在护理之家或长期护理机构；在医院或门诊部接受透析治疗。,ATS 2005年 医院
7、获得性肺炎,HAP涵盖范围扩大和界定更明确,HAP诊断,SHAP诊断标准,1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1. 需要住ICU 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)250，需要进行机械通气治疗3. 血压90/60mmHg；4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或48小时内病变进展50%；5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hr,SHAP病因,1.宿主因素：高龄，基础疾病（低血压、酸中毒、氮质血症、酗酒、糖尿病、中性粒细胞缺乏或肺部疾病），免疫功能抑制，胸腹部手术及营养不良。 2.药物因素包括既
8、往使用抗生素，镇静药物，神经肌肉阻断药（肌松剂）和应激性溃疡预防药物。 3.治疗相关因素包括经鼻或经口胃管，胃肠营养，仰卧位体位，气管内插管和鼻窦炎。 4.交叉感染。,SHAP发病机制,发生下呼吸道感染必须具备下列条件之一，即患者的防御功能障碍，有足够数量的致病菌到达患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制，或出现很强的致病菌。 医院内获得性肺炎的主要发病机制包括口咽部微生物的误吸；直接吸入含有细菌的微粒；远处感染灶的血性播散；致病菌穿透肺组织，或从邻近部位经膈肌或胸壁传播（罕见）；胃肠道移位。,致病微生物,一般情况下，细菌是最常见的致病菌。需氧细菌占73%，真菌占4%，厌氧菌、军团菌和病毒极少
9、。 医院获得性细菌性肺炎常为多种致病菌所致，革兰氏阴性杆菌是主要的致病菌，占55%-85%。金黄色葡萄球菌尤其是MRSA占20%-30%，也是重要的致病菌，其中40%-60%的病例存在多种致病菌。 少见的致病菌如奴卡菌属、分枝杆菌属、衣原体、曲霉菌属和其他真菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒或水痘病毒、卡氏肺囊虫及弓形体等，在免疫功能低下患者尤其应该注意，但很少为医院获得性感染。,HAP的微生物学诊断,痰的非定量培养：即使没有上呼吸道感染，痰培养对于医院获得性肺炎的诊断准确性极差。 气管内吸取物（ETA）的非定量培养：1.敏感性较高而特异性很低。在临床怀疑有肺炎的机械通气患者，ETA培养很少为阴性，
10、而且大量假阳性结果往往导致误诊。2.非定量培养不能鉴别定植与感染。,HAP的微生物学诊断,取得下呼吸道分泌物的方法包括无创方法（ETA）和有创方法（经纤维支气管镜）。 BALF和PSB的定量培养是区分定植与感染的金标准。 定量培养的局限性包括临界值的确定以及既往抗生素的影响。 定量培养并非临床常规检查。尚无证据表明，采用定量培养诊断呼吸机相关性肺炎能够改善患者预后。,HAP的微生物学诊断策略,对于临床高度疑诊患者，ETA非定量培养虽然常常分离到多种致病菌，却无法据此确诊肺炎或鉴别污染菌及致病菌。 更有临床意义的是ETA非定量培养的阴性结果。若反复培养均未分离到铜绿假单胞菌，则基本可以除外其导致
11、肺炎的可能，因此选用药物时可不必应用对铜绿假单胞菌有效的抗生素。同样，若反复培养均未得到革兰氏阳性球菌，则可以不使用万古霉素。,分级治疗SCAP抗生素选择及疗程,CAP抗感染策略,2007 ATS/IDSA CAP诊治指南： 分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药,分级经验性治疗,非住院患者 非ICU治疗住院患者 ICU患者,非ICU治疗住院患者,呼吸喹诺酮类 -内酰胺类联合大环内酯类药物： 首选-内酰胺类药物包括头孢噻肟、头孢曲松和氨苄西林 厄他培南用于选择性的病人（肠杆菌科细菌，非不动杆菌或假单胞菌感染） 多西环素可替代
12、大环内酯类（立克次体病、支原体属、衣原体属、回归热、布鲁菌病、霍乱、兔热病、鼠疫、软下疳）等。 呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者,大环内酯类,越来越高的耐药率（耐大环内酯类肺炎链球菌）表明使用单一大环内酯类药物经验性治疗只能用于病情不严重、没有耐药菌感染危险因素的选择性住院病人 但是，这种单一疗法不常规推荐,ICU患者,-内酰胺类药物（头孢噻肟，头孢曲松或氨卞西林/舒巴坦）联合阿奇霉素，或氟喹诺酮类药物（对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南） 对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺,risk of MRSA infections,admi
13、tted to ICUs should be screened by Microbiology / Infection control for MRSA colonisation Previous longterm antibioitic therapy, particularly intravenous therapy. Previous admission to an ICU Admission from a high risk source (long term care facility or nursing home) Long-term open skin lesions,ICU患
14、者假单胞菌属感染,对假单胞菌属感染，使用抗肺炎链球菌、抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量） 或者上述-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和阿奇霉素 或者上述-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代上述-内酰胺类药物）,Risk factors for Pseudomonas infection,Pulmonary comorbidity (chronic structural illnesses such as GOLD-stage IV COPD, bronch
15、iectasis, cystic fibrosis) Hospital admission of longer than 48 hours within the previous 30 days but not in the 7 days preceding the appearance of signs of pneumonia Glucocorticoid therapy (minimum of 10mg prednisolone or equivalent daily over at least 4 weeks) Broad-spectrum antibiotic therapy ove
16、r more than 7 days within the last 3 month,对于通过急诊室入院的患者，在急诊室时就应该给予抗生素治疗一旦获得可靠的CAP病原学证据，直接进行针对病原体的抗生素治疗,Woodhead M，et a1Eur Respir J，2005，26：1138,抗菌素疗程,抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本恢复正常 增加疗程对治疗意义不大如果起始的抗菌治疗对后来分离的病原体抗菌作用不够，或者并发肺外感染（如脑膜炎、心内膜炎等），必须延长疗程,其他治疗,经充分液体复苏仍呈持续性感染性休克的CAP患者，可考虑在入院24小时内给予重组活化蛋白C？ 对液体复苏后仍呈低血压的严重CAP患者应注意筛查有无隐性肾上腺皮质功能不全 如果出现严重的低氧血症（氧和指数150）或双侧肺泡浸润，需要紧急气管插管 双侧弥漫性肺炎或急性呼吸窘迫综合征患者辅助通气时，需要低潮气量通气（6ml/kg） 纤维支气管镜在重症肺炎的应用价值,
