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1、,8,7,6,5,4,3,PICTURE START,重症肺炎,Severe pneumonia,Contents,4,病案,1,2,3,5,诊治经过,概念,诊断标准,治疗,6,病案分析,病案,患者 王玉光，女性，83岁 主诉：晕厥1次伴咳嗽、发热3天。 现病史：3天前夜间起床上厕所时突发晕厥1次，当时神志不清，呼之不应，无大小便失禁，无肢体抽搐，无牙关紧闭及口吐白沫，约5分钟后神志转清，但对答不切题。并出现阵发性咳嗽、咳痰，痰色黄，量较多；同时伴有发热，最高体温39，无畏寒、寒战。无胸痛、咯血，无尿频、尿急、尿痛，无浮肿，无胸闷、气促。曾在当地诊所输液治疗2天（具体药物不详，资料未带），但上
2、述症状未见明显改善，咳嗽、发热仍持续存在，对答仍不切题。昨由家人送至本院，查肺CT：“慢性支气管炎，肺气肿伴两肺感染性病变，右侧少量胸腔积液”，测血压为低血压，测血氧饱和度很低。予“面罩吸氧、泰能针抗感染、多索茶碱针、甲强龙针及雾化解痉平喘、沐舒坦针祛痰、盐酸多巴胺针提升血压及补液”等对症支持治疗后病情无明显改善，仍存在低血压，需要升压药物维持血压。有时有胡言乱语情况。 症见：躁动不安，有胡言乱语，但对答基本切题，咳嗽、咳痰，痰色黄，粘稠，睡眠不安，二便无殊。,入院后查体：T：36.7 P：80次/分 R：20次/分 BP：84/56mmHg 神志清楚，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，可闻及较多湿
3、性罗音，心室率80次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双下肢无浮肿。 入院前辅助检查：入院首次血氧饱和度监测：93%。急诊血常规：WBC:10.94*109/L；N：0.92；RBC：2.5*1012/L。急诊生化基本正常。急诊血气分析：PH：7.376，PaCO2:41.7mmHg，PaO2:56.3mmHg。肺CT：慢性支气管炎，肺气肿伴两肺感染性病变，右侧少量胸腔积液。心电图：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T改变。 入院后辅助检查：血沉：83mm/1h；超敏C反应蛋白：51.85mg/L；BNP：1535.0pg/ml；小生化：血钾：3.31mmol/L;白蛋白：33.2g/L；肿瘤
4、指标、甲状腺功能基本正常；血常规：WBC:9.57*109/L；N：0.91；HGB:102g/L；血气分析提示I型呼衰。 既往史：患者既往有精神症状发作，曾至本市精神病专科医院就诊，配服药物治疗（具体不详）。既往有“脑梗塞”病史，未遗留明显后遗症。,诊治经过,入院后予吸氧、心电监护监测生命体征、泰能针（1.0 ivgtt q8h）抗感染，多索茶碱针解痉平喘，维生素C针组补液，沐舒坦针祛痰、顺尔宁减轻、盐酸多巴胺针组维持升压等对症治疗2天后，患者氧合、血压上升，鼻导管吸氧下氧合维持在99%左右，不用升压药情况血压基本维持在正常范围。泰能针应用5天后复查血常规：WBC:9.2*109/L；N：0
5、.775；超敏C反应蛋白：32.69mg/L；肺CT：慢性支气管炎，肺气肿伴两肺感染，双侧多发肺大泡形成，两侧少量胸腔积液；较（2013.3.14），右上肺感染有吸收，左肺上叶感染有增加，两侧胸腔积液增多。患者咳嗽、咳痰症状有减轻，夜间躁动情况稍改善，但时有胡言乱语情况。,概念,是严重的中毒症状或有并发症的肺炎。 是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎。 具有起病急、症状重、治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点。,诊断标准,主要标准：1.需要有创呼吸机机械通气；2.感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：1.呼吸频率大于或等于30次/分；2.氧合指数：（PaO2/FiO2）小于或等于250
6、；3.多肺叶浸润；4.意识障碍/定向障碍；5.氮质血症（BUNmg/dL）;6.白细胞减少（WBC小于4.0*109/L）；7.血小板减少（血小板小于10.0*109）；8.低体温（T小于36）；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU。,治疗,抗菌药物治疗 对症支持治疗。 感染性休克的治疗补充血容量纠正酸中毒肾上腺皮质激素血管活性药物注意心肺功能,病案分析,病例特点： 老年女性 “晕厥1次伴咳嗽、发热3天。”为主诉。 症见：躁动不安，有胡言乱语，刚起病时有神志不清，对答不切题，入院后对答基本切题，但有胡言乱语情况；咳嗽、咳黄痰，入院前测
7、最高体温39。入院后：T：36.7 P：80次/分 R：20次/分 BP：84/56mmHg,双肺呼吸音低，可闻及较多湿罗音。血气分析提示I型呼吸衰竭，血常规、CRP提示炎症反应明显。肺CT：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染性病变，右侧少量胸腔积液。 既往有脑梗塞病史，但未遗留有明显后遗症。既往有精神症状发作，配服药物治疗。,诊断：重症肺炎 感染性休克I型呼吸衰竭高血压病2级极高危肺气肿（老年性）胸腔积液（双侧）精神症状发作？,诊断思路： 初步诊断为肺部感染：高热，咳嗽咳黄粘痰，双肺可闻及较多湿罗音。 明确为重症肺炎：根据患者病史及临床表现及辅助检查，有神志不清发作，数分钟转清，躁动明显，有胡言
8、乱语。血气提示I型呼吸衰竭，氧合偏低明显；血常规提示白细胞、中性率细胞比例偏高明显，CRP偏高明显，有低血压，需要应用升压药物维持；结合肺部影像学资料提示肺部病灶大，考虑重症肺炎。 精神症状发作：患者既往有精神症状发作，曾往精神病医院就诊，且配服药物治疗，本次发病患者躁动明显，且有胡言乱语情况，入院予抗感染、补液治疗，监测氧合上升、血压基本维持在正常范围后，患者仍有胡言乱语情况，故本次发病不完全排除同时合并精神症状发作。,治疗思路： 嘱多喝开水，注意保暖，予能量支持，继续抗感染、祛痰治疗，并予查痰液培养+药敏，选用敏感抗生素。 密切关注患者生命体征及躁动、胡言乱语情况，必要时请精神科协助诊疗。,thank for watch,
