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1、腰椎间盘突出症,陈超然 吴湘莲江苏江阴,本演示文稿可能包含观众讨论和即席反应。使用 PowerPoint 可以跟踪演示时的即席反应，在幻灯片放映中，右键单击鼠标 请选择“会议记录” 选择“即席反应”选项卡 必要时输入即席反应 单击“确定”撤消此框此动作将自动在演示文稿末尾创建一张即席反应幻灯片，包括您的观点。,腰骶部,（1）、腰髂肋肌：腰髂肋肌是髂肋肌的一个组成部分。起于骶棘肌总键；止于下六个肋骨角下缘（7-12肋骨）。单侧收缩时，使躯干侧屈。双侧收缩时，使腰部伸直。腰大肌（包括腰小肌）起自胸椎12、腰椎1-4椎体，椎间盘侧面，全部腰椎1-5横突。止于股骨小转子。收缩时屈腰，使躯干前屈。（2）
2、腰方肌：起自髂嵴后部的内唇，髂腰韧带、腰椎3-5横突。止于12肋骨，腰椎1-4横突，12胸椎体。一侧收缩，使脊柱侧屈，两侧收缩下降12肋。（3）背阔肌：起自全部腰椎棘突，骶中嵴、髂嵴外唇后1/3，下7-12胸椎棘突，下8-12肋骨。 止于肱骨小结节峭。收缩时上肢上举固定时使躯干向上。（4）脂肪垫；在腰三角区有不同程度的脂肪垫，其厚薄大小视人而异,其功能是作为腰腹部肌性组织起支持作用。由于日益增大，增厚变为压迫局部神经、血管而产生临床症状。（5）棘上韧带（讨论腰棘突止韧带） 起止于腰部棘突上的韧带，位于皮下结缔组织。起着腰部肌组织附着作用。（6）腰背筋膜腰背筋膜分为深浅两层：浅层居斜方肌、背阔肌
3、和后下锯肌的深侧，遮盖骶棘肌后背深部的短肌。该层筋膜愈向下方愈发达，至腰的背面时，由于背阔肌和下后锯肌起始腱膜的增强而特别发达。此层筋膜向上移行于项筋膜，向下附着于髂嵴和骶外侧嵴，向内侧附着于胸椎、腰椎的棘突、棘上韧带和骶中嵴，外侧在胸背部附着于肋骨角和肋间，筋膜在胸背部被菱肌遮盖、较薄，呈透明状；在腰背部呈腱膜状，白色，有光泽。腰背膜的深层位于骶束肌的深面，向上附着于第12肋下缘，向下附着于髂嵴，内侧附着于腰椎横突，外侧与腰背筋膜浅层的外侧缘愈合，构成腹肌的起始腱膜。此层筋膜的上部，介于第12肋和第1腰椎横突之间特别增厚，称腰肋韧带。腰背筋膜的深浅层共同围成骶棘肌的肌纤维鞘。包绕骶棘肌和背深
4、部短肌。,第一部分解剖概要,臀部肌的解剖：髋内肌,1、腰大肌、腰小肌前已论述 2、梨状肌起自骶骨两侧部的盆面（第25骶椎体），经坐骨大孔出小骨盆至臀深部，止于大转子尖端，使大腿外旋并外展。 3、髂肌位于髂窝内，为扇形的扁肌，起自髂筋膜、止于肌小转子及髋关节囊。可屈大腿并外旋。,第一部分解剖概要,臀部肌的解剖：髋外肌,1、臀大肌，起自髂后上棘到尾骨尖之间的部位，骶骨下部和尾骨的背面以及两骨之间的韧带，腰背筋膜和骶结节韧带，肌纤维平行斜向外下方，至股骨上部，止点有二，上部（大部分）移行于髂胫束的深面；下部（小部分）止于股骨的臀肌粗隆。该肌在跨过股骨大转子外面时，已被腱膜替代，在此腱膜与大转子之间，
5、有一个很大臀大肌转子囊。可伸大腿，并稍旋外。 2、臀中肌前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的下面，其前方为阔筋膜张肌，后方为梨状肌。全肌呈扇形，肌纤维起自臀前线以上，止于股骨大转子尖端的上面和外侧面。使大腿旋内； 3、臀小肌位于臀中肌的深面，前部肌纤维与臀中肌的肌纤维相愈着，起自臀前线以下，其抵止处有一不恒定的臀小肌转子。 4、阔筋膜张肌，起自髂前上棘。止于胫骨外侧髁。作用为紧张阔筋膜，前屈大腿并稍旋内。 5、股方肌位于臀大肌的深侧，起自坐骨结节的外面，止于转子间嵴和大转子。其作用使大腿旋外。,第一部分解剖概要,大腿部解剖：大腿肌,股前肌群：浅层缝匠机、深层股四头肌、 股内侧肌群：浅层耻骨肌、长
6、收肌、肌薄肌；深层：短收肌、大收肌。 股后肌群：股二头肌、半腱肌、半膜肌。,第一部分解剖概要,大腿部解剖：股前肌群,（1）缝匠肌为全身最长的肌肉，为细长的带形肌。起自髂前上棘，肌纤维自外上方斜行向内下方，绕过股骨内收肌结节的后方至小腿，止于胫骨粗隆，其作用使大腿旋外，外展和前屈，并使小腿旋内和屈曲。（2）股四头肌为全身最大的肌肉，起点由四个头组成，（股直肌）起自髂前下棘，其余三个头均起自股骨。四个头于股骨下端合成一扁腱，跨过膝关节前面而止于胫骨粗隆，腱内包绕一个全身最大的籽骨，即髌骨。肌腱的髌上部叫股四头肌腱，髌骨下部即髌韧带，此肌为强大的小腿伸肌。,第一部分解剖概要,大腿部解剖：股内侧群,（
7、1）、耻骨肌，起自耻骨梳和耻骨上支，止于股骨小转子以下的耻骨线，使大腿屈曲。 （2）长收肌，起自耻骨结节和耻骨下支前面上部，止于股骨粗线内侧唇中三分之一。使大腿内收并旋外。 （3）股薄肌，起于耻骨下支的前面，止于胫骨粗隆内侧，使大腿内收。 （4）短收肌，起自耻骨下支，止于股骨粗线的上1/3，使大腿屈曲并内收。 （5）大收肌，起自坐骨结节，坐骨下支和耻骨下支的前面，止于股骨内上髁，使大腿内收。,第一部分解剖概要,大腿部解剖：股后肌群,（1）股二头肌，肌的长头起自坐骨结节，短头起自股骨嵴的外侧唇和外侧肌间隔。止于腓骨小头，此肌的作用为伸大腿。 （2）半腱肌，起自坐骨结节，止于胫骨粗隆内侧。作用为伸
8、大腿，屈小腿。 （3）半膜肌，起自坐骨结节。止点有三：腘斜韧带，胫骨髁下缘和腘肌筋膜，作用除伸大腿、屈小腿及使小腿旋内以外。,第一部分解剖概要,大腿部解剖：小腿肌,前群： （1）胫骨前肌，起自胫骨外侧面的上2/3，止于第一楔骨及第一跖骨基底部。作用为伸足（背屈），使足内翻，及内收。 （2）足母 长伸肌，起于腓骨内侧面下2/3及其邻近的骨间膜，止于足母 趾末节趾骨基底部的背面。作用为伸足母趾及足。 （3）趾长伸肌，起于腓骨前嵴和邻近骨间膜，胫骨上端，止于第2-5趾的末节趾骨及中节趾骨的基底部的背面。有伸足、伸趾的作用。,第一部分解剖概要,大腿部解剖：小腿肌,后群肌 1、浅层 （1）腓肠肌，起自股
9、骨外上髁；内侧头较高，起自股骨内上髁。与比目鱼肌腿膜愈着，止于跟骨结节。作用为屈小腿，使足跖屈并稍使足内翻。 （2）比目鱼肌，起点只限于腓骨头后面，其抵止处的深面，作用如腓肠肌同。 （3）跖肌，起自股骨外上髁及膝关节囊，止于各趾。有屈趾作用。 2、深层： （1）胫骨后肌，起自小腿骨间膜上2/3及邻近的胫腓骨骨面，止于舟骨粗隆，及第一、二、三楔骨的基底面。又是足最强大的内收肌。 （2）足母长屈肌，起自腓骨后面下2/3及其邻近的小腿骨间膜，止于足母趾末节趾骨基底部。足跖屈及内翻的作用。 （3）趾长屈肌，起自胫骨后面中1/3及小腿固有筋膜深层，止于末节趾骨的基础部。使足跖屈及内翻的作用。 （4）腘肌
10、，起自股骨外上髁，止于胫腘线以上的骨面。有屈膝关节作用。 3、外侧群 （1）腓骨长肌，起自腓骨小头，腓骨上2/3的外侧面和小腿深筋膜。止于第一楔骨和第跖骨基底部跖侧面的外侧，使足外翻，跖屈及足外展。 （2）腓骨短肌，起自腓骨外侧面下2/3及前、后肌间隔。止于第五跖骨粗隆。作用使足外翻。,第一部分解剖概要,椎间盘突出是多源性、广泛性病变。病因不外乎外因、内因、不内不外因等。1、外因：指风寒、潮湿（下简称寒湿）。寒潮是软组织劳损主要致病因素之一。当寒湿不良因子作用于机体时，超过了机体耐受程度时，皮肤、筋膜、肌肉组织等本能地应答反应收缩。 血管初扩张后收缩。肌肉不自主地挛缩释放热量以御寒。如寒湿因子
11、仍持续，机体防御机制：初代偿失代偿衰竭坏死（冻伤）。寒湿因子从局部向上、向四周扩散侵犯，而导致游走现象。如肌组织挛缩、紧张，使组织间隙变狭窄，滞性增高。肌组织在肌鞘内、肌组织间隙内不能自由收缩、舒张，形成机械性绞锁现象。初为物理性，日久有不同程度的生理、生化性改变。如供血、供O2不良时，造成组织饥饿性疼痛、或酸胀。如循环回流受阻时，可造成代射产物酸性物质蓄积，产生酸性刺激症状而酸痛，或胀重等症。由于循环回流受阻时，更加重绞锁现象，形成恶性循环，使症状加剧，形成临床椎间盘突出肌源性筋膜劳损症侯群腰、臀、腿痛。病久肢体本能地、保护生使肌组织张力降低肌萎缩。伴有肌无力现象等。患者姿势有向患侧侧变，以
12、减轻肢体负重以求缓解。 2、内因：外因是通过内因起作用的。中医学说：正不虚、邪不入。正指机体体质。邪指外因寒湿。如体质强实，寒湿不易侵人，即使侵入也不易扩散而至病。如体弱，外卫系统：皮肤、筋膜、肌组织抗寒能力低下，易使寒湿入侵，并扩散而形成臀、腿痛症侯群。 3、不内、不外因： （1）因工作条件，生活习惯，使局部：腰、臀、腿受动、静力劳损时，造成局部抵抗力下降，加上寒湿因子侵袭时，肢体代偿过度时，即可发生急、慢性腰、腿痛症候群。其中以静力性劳损，是肌源性筋膜劳损症的一大隐患。病变是潜进性，失代偿过程。由隐性 代偿期 亚急性轻症期暴发期现重症腰、臀、腿痛症。 （2）脂肪垫：脂肪垫初为代偿性起支持点
13、作用。久之病变为压迫神经、循环而出现症状，如酸痛、麻木、肢冷等。脂肪垫一般与肌源性筋膜合并病变。单独为患者多数发生于青壮年、体型胖实者。 （3）椎间盘突出：该症在腰、臀、腿痛症中占有一定的比例。有关他的病理机制，各教科书都作了详解。笔者临床观察，椎间盘突出有三种现象： a、有椎间盘突出有症状，符合教材所述； b、有椎间盘突出无症状，人们不易觉察； c、无椎间盘突出有症状（包括有椎间盘突出），符合本文腰臀腿痛。因此椎间盘突出能否引起腰腿痛，但不一定是唯一病变依据。 （4）腰椎间关节系乱症：少数腰臀腿痛患者，有腰椎关节不全错位，和骶髂关节不全错位存在。其病因有二：a、肌源性收缩而致，特别在深秋，冬
14、季，气候骤变冷时，肌组织挛缩御寒时，在弯腰或侧屈时，可发生肌组织挛缩腰椎关节不全错位。b、素有慢性腰痛史，在劳动时，某一侧负重而角力不正，没有思想准备时，往往患者觉腰部咯嚓一声，即觉腰部不能动弹，不久疼痛即向臀腿部放射。这类病人如不纠正关节错位，保守疗法很难奏效，如一旦关节复位，其症迅速消失。,第二部分 病因机制,病理机制（椎间盘突出）,腰、臀、腿痛病变有四种现象： （1）放射现象：（2）传递现象：（3）分叉现象（4）传递与放射同时存在。 1、放射现象：多数为腰骶部筋膜在内、外因作用下，压迫腰L3、4或L5、S1神经而产生放射症状，疼痛、麻木，形成反射弧。其压迫愈严重，其放射症状愈远、愈得。即
15、从腰骶部臀部大、小腿部足底或足趾。 2、传递现象：以臀部肌源性筋膜劳损（或骨膜效应）牵拉其起止点，及大、小腿中段支持点筋膜，而出现由上而下传递者症重。以臀部、小腿部为重，叫顺传。由下而上传递者症轻，以小腿部为重，叫逆传。顺传易伴有神经性、惯性所至，极易由腰骶部臀部大小腿部足底、足趾。塑逆传，逆传是沿肌、筋膜组织传递。传至膝关节处而滞留。因膝关节处组织较致密不易逆行而上，故不易传至大腿、臀部。 3、分叉现象：有神经性分叉、肌源性分叉及分叉部位。a、神经性分叉：神经性分叉：主要是神经纤维在深、浅部骨缘越过骨缘分叉至另一骨面。b、肌源性分叉：主要在左右相邻的肌组织，如腓骨长肌后侧，与腓肌肌外侧相邻的
16、健康肌筋膜，可并发为继发性病变。c、分叉部位：臀部：在髂前下棘、髂后下棘。大腿部：在臀大肌粗隆、股骨外侧缘。小腿部：在腓骨外侧缘等处分叉。 4、传递与放射循序：一般症状由后侧外侧内侧传递或放射。或由外侧后侧传递或放射。很少见内侧外侧或内侧后侧传递放射。,第二部分 病因机制,当前腘内，外对腰椎间盘突出，骨质增生引起的腰、臀、腿痛的分型（诊断）不够确切、造成误诊、漏诊较为普遍。从而影响疗效。传统分型古代按经络学说，现代按骨性学说，分型（诊断）。尚有不足之处。一不符合国际病症；二不符合解剖学的测定；三治疗效果欠佳。分型（附病例于后）腰、臀、腿痛的分型确切与否直接影响诊断指导手术。提高疗效，避免误诊、漏诊关系极大。笔者实践证实其有三型十种。即后侧型（其扩散为后侧型、和后侧型共三种），外侧型（其扩散为前侧型和前内侧型三种），及脊中型等三型七种。还有高敏型也叫弥漫型，为后侧三型合并暴发而致。特异型：即病人进针后只有痛感，无酸、重、感。女性多见，可产生任何型。手术后复发型等十种。,第三部分 腰椎间盘突出（骨质增生）的分型与诊断,（一）后侧型：各型均按解剖学而定位。,
