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1、老年患者PICC应用及护理,目 的,总结老年患者PICC（peripherally inserted central catheter, 外周中心静脉导管）置管方法及护理。,方 法,遵循PICC适应症和禁忌症的原则，2006年11月至2009年5月对44例老年患者实施PICC置管及带管护理。,结 果,本组患者44例， 2例（3.92%）置管失败 ,5 例（15.69%） 2 次穿刺置管成功。2例(4%)不明原因发热，穿刺点感染1例(2.%),拔管后取导管前端做细菌培养 ,结果为阳性。3例导管堵塞，2（4%）重新疏通 , 1例效果不佳 ,予以拔管。2 例（4.6%）因患者拉扯致导管滑出而拔管。,
2、结 论,熟练穿刺技巧，提高成功率；加强置管术后的护理，减少并发症发生,为肿瘤及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径 ,极大地提高了临床护理质量和老年患者的生活质量。,资料与方法,一般资料 2006年11月2009年5月应用PICC的我科住院患者45例，其中恶性肿瘤38例，脑血管病6例，糖尿病1例，。以化疗为主3例，对症支持为主33例，长期输液27例。其中男33例，女12例 ；年龄6888岁，平均年龄79.5岁。,资料与方法,材料 美国B-D公司5Fr导管包4个，管长65cm；德国贝朗16G导管41个，管长45cm。手术衣一件。使用贝朗管者另备5ml及20ml注射器、中单及洞巾、乳胶手套、
3、3M透气胶布及1012cm2透明敷贴、0.5%的含碘棉签、纱布和棉球数个，所有物品经灭菌处理。,PICC适应症和禁忌症,适应症： (1)反复应用刺激性药物,如化疗。 (2)高渗药液,如20%甘露醇、TPN(全胃肠外营养)等。 (3)长期静脉输液或外周静脉穿刺困难。,PICC适应症和禁忌症,禁忌症： (1)患者肘部静脉条件不佳。(2)穿刺部位感染或损伤。(3)乳腺癌根治术后患侧臂静脉。遵循适应症和禁忌症，选择合适患者，签署有创操作知情同意书，床边动态杀菌机消毒2h。,穿刺置管,体位 患者取平卧位，不宜平卧者如呼吸衰竭者取半卧位。 选择合适静脉： 首选贵要静脉，其次头静脉和正中静脉,穿刺置管,术者
4、准备： 戴圆帽、口罩，穿手术衣及无菌手套,穿刺置管,消毒 顺时针和逆时针各3遍，面积1212cm2。 铺无菌巾和洞巾。,穿刺置管,助手系止血带，术者穿刺静脉，见回血降低角度前行0.5cm，松止血带，左手中指和无名指按压穿刺针上方静脉防回血，食指和拇指固定针鞘柄，右手退出穿刺针，将套管沿针鞘送入静脉至1520cm时 指导患者将下颌压住穿刺侧肩部，对不能配合者由助手协助：助手握拳稍用力压迫穿刺侧颈部,穿刺置管,达预定长度即退出并撕脱鞘管，拔出导丝，抽回血再正压封管 。 透明敷贴妥善固定并注明穿刺日期、位置、置管的长度、外露长度。 (3)清理用物并记录。,护 理,心理护理 让患者及家属了解PICC；
5、让已置管患者现身说法；告知相关知识及目的。保障按时静脉用药，为危重患者赢得抢救时间。力争穿刺时密切配合，提高穿刺成功率和延长留置时间。,护理,患者健康教育发放健康教育单，并认真讲解和示范。 贴膜；沐浴前用保鲜膜缠绕局部23圈，若贴膜卷曲、松动、内有汗液、或沐浴浸水及时请护士遵照标准程序更换。 (3)经常观察穿刺部位，若发红、疼痛、肿胀或渗出及时联系护士。,护理,专业维护 (1)每天输液前后用50u/ml的肝素钠20ml脉冲式冲管，并正压封管；血小板计数50109/L患者，改用NS；输注血制品、脂肪乳等高粘滞性药物后，立即用NS20ml同法冲管再接其他输液。(2)导管可行常规加压输液或输液泵给药
6、，禁用于高压注射泵推注造影剂。(3)经常观察PICC输液滴速，若明显降低及时检查并处理，输液结束后肝素帽或正压接头用带棉纱的无菌胶布包裹,护理-专业维护,(4)更换敷贴时严格无菌，动作轻柔，妥善固定，使导管体外部分和连接器的一半置于贴膜下，最后在敷贴上依次注明穿刺日期和更换敷贴日期。,常见并发症和护理- 插管时常见问题与处理,出血： 本组患者均为老年人，凝血功能较差，本组有2例置管后穿刺点渗血明显，及时更换辅料及加压包扎，出血得到控制。因此，在置管后即在穿刺点上方加盖46层无菌纱布，用透明敷贴固定后指压穿刺点2小时，如有凝血机制障碍者 ,局部加压止血时间可延长 。置管后2448h内穿刺侧手臂尽
7、量制动，以减少穿刺部位出血。如无局部出血，2h后可解除压迫 。,常见并发症和护理- 插管时常见问题与处理,管异位 原因： 血管变异、老年痴呆配合不到位、经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关 。导管一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房 ,其中以颈内静脉最常见。 预防： 经上肢静脉 ,尤其是头静脉穿刺时 ,应注意当导管到达肩部时 ,嘱患者头转向穿刺侧手臂 ,下颌靠近肩部 ,如果患者不能配合，则助手握拳轻穿刺侧颈部，以便导管顺利进入上腔静脉。,带管期间常见并发症及护理-静脉炎,机械性静脉炎。 易发生于置管后2周内，与导管材质过硬、血管硬化缺乏弹性、静脉过细穿刺困难致反复穿刺等引起静脉内膜受损有关。 表现：沿穿
8、刺静脉近心端红、肿、热、痛，但无脓性分泌物及全身症状。护理：抬高患肢，25%硫酸镁局部湿敷，每天1016h，持续25d；也可使用六合丹外敷或喜疗妥外涂3。 预防：置管后 4h预防性应用湿热敷,每日 2次 ,每次 20min,连续 3d。,带管期间常见并发症及护理-静脉炎,细菌性静脉炎。 多发生于置管2月后，与天气炎热出汗多未及时更换胶贴、患者抵抗力下降、消毒不严等有关。 表现：穿刺点及静脉近心端红、肿、热、痛，穿刺点有脓性分泌物，或/和寒颤、发热等全身感染症状。 护理：加强体温监测，增加更换敷贴次数；检查白细胞计数，分泌物培养，遵医嘱口服或静脉应用抗生素；必要时拔管做导管近心端培养。,带管期间
9、常见并发症及护理-导管堵塞,原因：封管方法不正确或溶质浓度高的液体如脂肪乳剂等输后未及时冲管，引起血液回流凝固或药物微粒堵塞导管；或因导管摩擦、损伤血管内膜形成血栓性静脉炎，导致导管堵塞。 表现：输液流速减慢，回抽血不畅，推注有阻力；后者可伴有置管侧上肢肿胀、紫绀、肩背部酸胀等。,带管期间常见并发症及护理-导管堵塞,预防： PICC导管应用可来福接头并采用肝素液封管。 避免自 PICC导管采血和静脉注射油剂类药物。 合理安排输液顺序。常规液体输入完毕或输入黏稠的液体及血液制品后用NS20ml冲管再接其他液体。,带管期间常见并发症及护理-导管堵塞,再通： 肝素液再通法。导管末端接三通管，一端接浓
10、度为100u/ml的肝素液5ml，另一端接10ml注射器，通过调节三通接头先回抽再利用负压吸入肝素液，反复多次能使血细胞凝集块溶解。,带管期间常见并发症及护理-导管堵塞,尿激酶溶栓法。肝素液通管失败时采用，同法操作，将尿激酶5000IU用NS5ml稀释，每次保留3060分钟后抽出，反复使用，对堵管6小时内效果较好，若无效应及时拔管进一步处理,带管期间常见并发症及护理-导管漂移或脱出、意外自行拔管,主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉、患者烦躁意外自行拔管,带管期间常见并发症及护理-导管漂移或脱出、意外自行拔管,预防：妥善固定导管 ,留在体外的导管应呈“s”形或弧形固定 ,以利导管受外
11、力牵拉时有一定的余地，对神志不清、烦躁者适当约束，并加强看护。同时在更换敷料时应注意向向心端揭开敷料,结果,置管成功43例(96.23%)，其中1针成功37例(82.35%)，2针成功5例(15.69%)，3针成功1例，失败2例(3.92%)。截止2009年5月底已拔管38例(72.55%)，其中计划拔管3例(7.6%)，患者死亡35例(90%)，意外拔管2例（4.6%），主观要求1例(2.4%)，导管堵塞1例(4%)，不明原因发热2例(4%)，穿刺点感染1例(2.%)。仍带管7例11%)，已拔管患者留管时间1210天,平均85.4天。,讨论,老年患者随着年龄的增长,人体各组织器官功能逐渐减退
12、,大多数患者都有不同程度的血管硬化,因而血管壁增厚,管腔狭窄,血管弹性差,脆性大, 由于老年病、慢性病长期输液，部分血管反复穿刺发生纤维化形成瘢痕，出现循环不畅致药物滞留，增加输注部位不良反应的发生率；,讨论,危重患者用药多样性及持续开放静脉通道的必要性等； 抗肿瘤药物的强刺激性用药方法多元化(如24小时持续泵注给药)；部分患者由此产生了焦虑、恐惧和逃避心理；外周静脉血流速度慢，不能满足部分药物快速点滴要求。,PICC优势,导管材质 一方面多为硅胶，柔软有弹性，与组织相容性好，静脉刺激小；导管头端位于上腔或锁骨下静脉，血流速达2500ml/分钟，满足快速点滴要求，且药物输注时不与外周静脉接触，
13、直接进入中心静脉并迅速稀释，不易出现药物性外周静脉炎和外渗疼痛；,PICC优势,适应症广，开放的静脉通道为危重患者赢得救治时间。另一方面与CVC(中心静脉导管)比较，感染率低。安全易操作，避免盲穿可能出现的并发症如血胸、气胸、乳糜胸、误伤动脉等，可由持资格证的护士穿刺，节约医师时间。,经验体会,开展PICC技术3年余，穿刺45例，成功率96.23%(43/45)。健康教育及带管护理到位，并发症少，患者基本满意；保护外周静脉，为长期静脉治疗提供通道，减轻患者痛苦，提高患者生活质量；提高护理质量，提升服务水平；积累了一定的临床经验，技术已基本成熟，对于长期输液、外周静脉穿刺困难及危重老年患者，可作为首选在临床推广，而带管期间的护理十分重要。,谢谢聆听！,
