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1、房 颤 的 抗 凝 治 疗,心房颤动的流行病学, 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口的2-5% 80岁以上人口的8.8%,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,男性,女性,年龄岁,The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994,房颤病人血栓栓塞并发症, 血栓栓塞-最大的问题和威胁 中风危险57倍于正常人,占缺血性脑卒中的19% 阵发和慢性同样危险 致死致残率高,非瓣膜性房颤抗凝治疗的大规模 临床试验结果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAF
2、A）,入选： n=1007 地点：丹麦哥本哈根 时间： 1985-11至1988-6，平均随访2年 分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组 结果：（1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0， 阿司匹林和安慰剂组为5.5。（2）严重出血并发症安慰剂组0.4，华法林组0.8。,AFASAK (Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation Study),为随机双盲安慰剂对照试验 入选： n=378 地点：加拿大11个医学中心 时间：1987-7至1990-4，平均随访15.2月 分组：华法林及安慰剂组 结果：华法林组血栓栓塞事件的发生
3、率为3.4，安慰剂组为4.6 注：此研究提前终止,CAFA (Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study),入选：n=420 时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2年 地点：美国波士顿地区32个医学中心参与 分组：随机分为华法林和安慰剂组,BAATAF ( Boston Area Anticoagulation Tria for AtrialFibrillation Study ),BAATAF结果,华法林使脑卒中的发生率降低86 （0.41 vs 2.98，p=0.0022）华法林组总死亡率低于对照组阵发性房颤和持续性房颤脑
4、卒中的发生率无差别房颤持续时间1年和0.05）,SPINAF( Stoke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study),华法林抗凝作用: AF 荟萃研究: Meta-analysis,缺血性脑卒中发生率- 68%（女性84，男性60 ） 病死率 - 33% 复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡） - 48% 阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率- 36%,5个临床试验的荟萃分析结果：,华法林,AF患者年中风发生率约4% 每1000例AF患者口服抗凝药物每年可预防25例中风，其中可预防12例致残、致死性中风 每1000例AF患者口服阿
5、司匹林每年只可预防10例中风,阿司匹林预防血栓栓塞作用,AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d） EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意义（ 300mg/d ）。 SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42 （325mg/d ， 3.6 vs 6.3，p=0.02 ）,联合应用抗凝药及抗血小板药？,SPAF： 入选：n=1724 （680例无危险因素，1044例至少1个危险因素） 分组及结果： 低危组：阿司匹林325mg/d 高危组： 常规华法林治疗组（调节INR23）：中风发生率1.9% 低剂量华法林+阿司匹林325mg/d：中风发生率7.9%该组试验
6、提前终止,FFAACS(Fluindione,Fibrillation Auriculaire,Aspirin et Contraste Spontane),随机双盲安慰剂对照试验 入选： n=157 平均随访0.84年 地点：法国49个医学中心 结果： Fluindione+placebo Fluindione+aspirin非致死性血栓栓塞 1 2 死亡 3 3死于继发性严重出血 1 2非致死性出血并发症 1 10,联合应用抗凝药及抗血小板药增加出血并发症。,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗指南,对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。
7、 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。 不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加 发现心腔内有血栓或有自发超声回声现象, 也是抗凝治疗的适应证,抗凝强度的确定 合适的INR治疗范围？,INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系,Incidence rate (per 100 person-years),INR Range,The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine.
8、1995;333(1):510.,0,20,40,60,80,100,0,1.01.9,2.02.4,2.52.9,3.03.4,3.53.9,4.04.4,4.54.9,5.0,INR = international normalized ratio.,总事件发生率,1.601.99,2.60,INR Range,总事件发生率与INR的关系,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验,INR 1.5-2.1 明确的抗凝效果INR 2.2-3.5 明显的出血并发症,Stroke 2000;31:817-821,抗凝治疗在中国人群中的安全性？,入选：n=131，服用华法林(60%非瓣膜性房颤，17%静脉血
9、栓，16%风心病）1998-1-1至1998-12-31，平均随访2.2年结果：平均每年严重出血并发症1.8%，轻度出血并发症18.5%1，2，3年累计出血并发症发生率：严重出血：3%，4%，5%轻度出血：15%，24%，37%INR 2.02.5 可能较为合适中国人群,J-Chin-Med-Assoc. 2004 Feb;67(2):55-62,NVAF缺血性中风的临床危险分层,高危 既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据（中风的年发生率可达12） 中危 年龄6575 岁，不伴危险因素；年龄65
10、岁伴有糖尿病，高血压或血管病变 低危 年龄65岁，不伴有中危或高危因素（中风的年发生率1）,心房颤动/心房扑动抗栓治疗(ACCP7),注 意 ！,对于房颤的抗凝治疗，以危险因素分层决定抗凝的方法，而不是以发作形式决定。 阵发性房颤与持续性房颤或永久性房颤具有同样的中风危险性。,心房颤动复律,紧急复律,择 期 复 律,UFH IV （2C）,持续48小时*,持续48小时 或持续时间未知,不抗凝 （2C）,UFH IV或 LMWH（2C）,华法林3周 （1C+）,UFH IV或 华法林至少5天,药物/电复律,TEE 血栓,无,有,华法林至少4周（2C）,抗凝,UFH IV：目标APTT60S（50
11、70S）；华法林：目标INR2.5(2.0-3.0),血栓栓塞患者的抗凝治疗,既往有中风史：华法林较阿司匹林显著减少中风复发的机会，但出血机会亦增加。 急性中风：若无出血征象（头颅CT或MRI排除脑出血），34周后开始抗凝；梗塞面积较大时，开始抗凝的时间进一步延迟；TIA患者，应尽早给与华法林抗凝。,抗凝治疗的检测与随访,始用剂量：2.53mg/d，24天起效，57天达高峰。 检测INR：开始治疗时隔日测，INR连续两次在目标范围改为每周2次12周，稳定后每月复查2次。 调整剂量：INR小于1.5，增加剂量INR大于3.0，减少剂量 药代动力学受多种因素的影响,抗凝出血风险及处理,出血的危险因素年龄大于75岁联合应用抗血小板药物未得到控制的高血压出血史或颅内出血史贫血或多种药物连用,出血的处理1. 轻微出血：如皮下或牙龈出血，复查INR并调 整华法林的剂量2. 严重出血：停用华法林注射维生素K1（10mg IV)新鲜血浆和凝血酶原复合物INR在24小时内降至正常,手术时的抗凝,术前：外科手术、起搏器植入、房颤射频消融等术前停用华法林35天，改低分子肝素 皮下注射 Q12H 术后：低分子肝素与华法林重叠34天，停用低分子肝素，继续使用华法林,谢谢！,
