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1、神经外科病人的观察和护理,神经外科工作特点,病情急变化快、病情观察难度要求高的特点 急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般的特点 监护护理、要求护士责任心强技术全面的特点 基础护理量大的特点 气管切开病人多、护理强度大的特点 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险的特点,神经功能的监护,神经功能监护 主要包括对病人意识、瞳 孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。,1 . 意识监护,意识障碍的分类 清楚，嗜睡，朦胧，昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。,格拉斯哥昏迷分级,15分清楚，14-9分模糊，8分
2、浅昏迷，7-4分昏迷，3分深昏迷,意识状态的分级,2、瞳孔的监护,对比两侧瞳孔形状、大小及光反应。 正常：等大、等圆，直径2-4mm，直接，间接光反应灵敏。 双瞳缩小，光反应迟钝，伴有中枢性高热，深昏迷多为桥脑损伤。 双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前的表现。 双侧瞳孔大小形状多变，光反应消失，多为中脑损伤。,观察有异常时了解是否用过药物，如吗啡，氯丙嗪使瞳孔缩小，阿托品，麻黄素使瞳孔散大。伤后即出现的一侧瞳孔散大，光反应消失，有三种情况： 外伤性散瞳 视神经损伤，伴有该侧间接光反应存在 动眼神经损伤，伴有患侧眼肌瘫痪。,3.体温的监护,1、 中
3、枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。 2 、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。,4.循环功能监护,1、 心率、心律、心电波形监护 中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。,2、 血压的监护血压过高 (18.7/12kpa或140/
4、90mmHg). 原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。血压过低(30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼
5、吸机。呼吸过慢 当呼吸10次/分时，则为呼吸过慢。在神经外科病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况，即：麻醉未醒；病变或手术累及呼吸中枢；颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还应针对病情特点进行对症治疗。病理性呼吸 病理性呼吸是指呼吸的频率和幅度呈不规则的变化，如潮式呼吸、叹息呼吸等。病理性呼吸的出现常见于垂危的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主。,神经外科护理常规,1.神经外科一般护理常规 2.颅脑损伤护理常规 3.锥管内肿瘤的护理常规 4.癫痫护理常规 5.颅咽管瘤病人护理常规 6.垂体腺瘤病
6、人护理常规 7.自发性蛛网膜下腔出血护理常规 8.听神经瘤病人的护理常规 9.脑积水病人护理,Thank You !,巨人症 肢端肥大症,1. 做好病人的心理护理，减轻病人焦虑、恐惧的心理。2. 遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。3. 注意病人的饮食情况，鼓励病人进食营养丰富、易消化的食物。4. 告诫吸烟病人一定要戒烟，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。5. 讲解相关的疾病知识及术后注意事项。6. 遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮(剃头)等，并嘱其夜间零时开始禁食禁水。7术前一日，病人因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药。8. 术日晨测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在护理记录单上，
7、询问病人有无不适，如病人有体温发热或女病人月经来潮等情况应及时通知医生。9. 术日晨指导病人更衣，有假牙者取下假牙，贵重物品交家属保管。10.备好病历，与手术室护士交接核对病人床号、姓名及腕带，并执行术前治疗。,手术前护理常规,手术后护理常规,1. 将手术病人安置于病床上，并加床档及约束带保护。2按全麻护理常规。保持呼吸道通畅，给予吸氧。3手术室护士与病房护士交接病人治疗、皮肤、各种引流及病情，并签字。4根据手术部位，采取不同卧位。5遵医嘱行心电监护，监测神志、瞳孔、体温、呼吸、血压脉搏变化。发现异常及时报告医生并记录。6.观察手术伤口，有无渗血、渗液。及时准确执行术后治疗。7.做好基础护理，
8、每2h翻身一次，按摩受压部位，防止发生压疮。8.术后气管切开、留置尿管、留置引流管、留置深静脉穿刺管、鼻饲管者均按相应的护理常规执行。9鼓励成年病人穿弹力袜，指导肢体活动，预防深静脉血栓的形成。 10.遵医嘱给予营养丰富、易消化饮食。 11.病人神志清楚，精神好时向病人讲解术后康复知识。,颅脑损伤护理常规2,颅脑损伤是因暴力直接作用于头部引起颅骨及脑组织损伤。颅脑损伤临床表现为意识障碍、头痛、恶心呕吐、肢体瘫痪、感觉障碍、失语、 偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏等。脑干损伤可出现意识障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。,颅脑损伤护理措施,1. 遵医嘱严密观察意识、瞳孔、生命体征变化
9、情况，发现异常情况，及时汇报医生争取最佳治疗时间。2. 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。3遵医嘱记录24小时出入量，加强营养，保证病人的入量。4做好皮肤护理，每2h翻身一次，并按摩受压部位，防止压疮5脑干损伤病人易出现呼吸抑制，应注意观察呼吸变化。 如出现中枢性高热，给予物理降温方法。6.硬膜外血肿病人出血多为动脉性，血肿迅速增大，易导致脑疝，注意观察病人头痛程度、有无呕吐，有异常时及时通知医生。 7躁动病人应加强安全保护，给予适当约束，防止坠床。8. 保持病室的安静、整洁，减少不良刺激，有利于病人的康复。,锥管内肿瘤的护理常规,椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤 。临床表现为夜间痛和平卧痛，是椎
10、管内肿瘤较为 特殊症状，还表现为受压平面以下肢体 运动和感觉障碍、尿失禁等。,锥管内肿瘤的护理措施,1. 卧硬板床，保持床垫的干燥、平整、柔软。2. 高位颈髓肿瘤病人严密注意呼吸改变，保持呼吸道通畅，并固定颈部。3.每2h时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈一条直线，采用“轴式”翻身法，翻身者需要动作协调统一。4.严密观察生命体征及四肢感觉、运动、肌力变化。5.遵医嘱给予留置导尿，并加强基础护理。遵医嘱给予缓泻药物或通便，对于便失禁的病人保持局部清洁、干燥。6.对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻伤及烫伤的发生。7.对肢体功能障碍的病人，术后及早指导肢体功能锻炼。8.颈、胸、腰椎部
11、位手术的病人术后分别戴颈、胸、腰围固定。,癫痫护理常规,癫痫是由于脑的神经元大量的瘤样异常放电所引 起的一组症候群。表现为发作性抽搐或伴有相应的运动感觉和内脏症状，发作是突发意识丧失、全身痉挛性抽搐，多持续数分钟等。,癫痫护理措施,1. 病人住院期间，应留一名家属陪护，病人床旁放置床档。2. 病人癫痫发作时，立即使病人平卧，牙齿之间放置牙垫防止舌咬伤。保持病人呼吸道通畅，解开领口及腰带，将头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。3. 病人癫痫发作时，由于肢体以及躯干的剧烈抽动易导致骨折的发生，严禁压迫病人，保护病人安全。4. 病人癫痫发作时要立即通知医生，及时给予吸氧抗癫痫药物。5认真观察并记录病人
12、癫痫发作的过程及表现(意识、持续时间、开始部位、顺序、瞳孔变化、呼吸状态、大小便情况等)。6遵医嘱按时给予抗癫痫药物，发口服药时看病人服下后方可离开。7癫痫发作持续至少30分钟或间歇发作持续30分钟以上，意识丧失者，按危重病人护理常规。8向家属讲解限制病人的活动范围的重要性，禁止病人独自外出。9. 向病人宣教要严格遵医嘱服药的重要性，不可漏服、减量、停服或改药。 10. 遵医嘱定时监测意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。,颅咽管瘤病人护理常规,颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤，占颅内肿瘤的4%，在儿童期是最常见的先天性肿瘤。按照颅咽管瘤与鞍膈的关系分为鞍内、鞍上和脑室内
13、肿瘤。临床表现为：颅内压增高症状、视力视野障碍、垂体功能低下、下丘脑损害等表现。,颅咽管瘤病人观察要点,1、有无水电解质失调的症状及体征。2、尿液的颜色、性质和量。3、神志、瞳孔意识变化。体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。4、有无垂体功能低下：表情淡漠、乏力倦怠、少动、食欲减退、基础代谢率低下等。5、有无颅内压增高的症状：头痛、呕吐、视乳头水肿等。6、观察有无下丘脑损害的表现：体温偏低、嗜睡、多饮多尿等症状。,颅咽管瘤病人护理措施,（1）记录每小时尿量、性质、色泽。记录24小时出入量。（2）密切观察病人意识、生命体征的变化。（3）遵医嘱及时监测钾、钠、氯的变化及尿比重，遵医嘱给予纠正。（4
14、）观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水体征。（5）鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如：咸菜、淡盐水。（6）鼓励高钠病人多饮白开水，不能饮水者鼻饲温开水，每小时100ml200ml。（7）鼓励低钾病人进食含钾高的食物：如橙汁、柑桔、坚果等。 （8）禁止摄入含糖高的食物，以免血糖增高，产生渗透性利尿，使尿量增加。（9）遵医嘱按时按量补充各种电解质。（10）必要时按医嘱给予弥凝等药物，并观察用药后的效果。,垂体腺瘤病人护理常规,垂体腺瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%。临床表现为：闭经、泌乳、面容改变、巨人症、肢端肥大、饥饿、多汗、情绪烦躁、性欲下降、视力视野障碍、还可出现癫痫、脑脊液鼻漏等。
15、,垂体腺瘤病人的观察要点,1、有无头痛，头痛的性质、程度、持续时间、及恶心呕吐。2、有无视力减退及视野缺损，眼球运动功能。3、神志、瞳孔、生命体征。4、有无内分泌功能障碍症状，如月经紊乱、闭经。5、有无尿崩及尿液的颜色、性质、量。6、体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。7、有无下丘脑损害的表现，体温偏低，嗜睡，多饮多尿等症状。8、有无精神症状。9、有无鼻出血，脑脊液耳漏、鼻漏，嗅觉功能障碍。10、注意有无水电解质失调的症状和体征。,垂体腺瘤病人的护理措施,经蝶入路垂体瘤切除术护理常规1术前一日清洁鼻、口腔，剪鼻毛，使用氯麻滴鼻液滴鼻，防止鼻粘膜炎性水肿，使用多贝尔氏液漱口，清洁口腔。2教会病
16、人经口呼吸，并让其加强锻炼。3经蝶术后，由于鼻咽部渗血渗液，为防止误吸，保持呼吸道通畅。4口鼻腔护理：术后48h取出鼻腔填塞海绵后，观察病人鼻腔渗液的情况。做好口腔护理有利于预防颅内感染。嘱病人禁擤鼻、抠鼻。5若出现脑脊液鼻漏时，观察并记录脑脊液漏的量、性质，禁止填塞或冲洗，及时用棉球擦净鼻腔外血液污垢，防止液体逆流，枕下铺无菌或清洁垫布， 潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。保持大便通畅，避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插胃管，遵医嘱按时给予抗菌素。,自发性蛛网膜下腔出血护理常规,是指血液因各种不同原因进入蛛网膜下腔。其常见原因可为 颅内动脉瘤高血压脑动脉硬化脑动脉畸形 血管瘤临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、眼底出血等。,
