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1、校園中情緒與行為問題的討論,為恭紀念醫院 精神科 吳四維醫師,情緒與行為的關係,主觀對於壓力(distress)所產生的感覺 焦慮為其中最主要的症狀，其他如挫折感、悲傷、哭泣、自責、社交隔離害羞等 常出現在焦慮症、身體化症候群與歇斯底里轉化症等疾病 行為問題的產生常起因於這些挫折、不愉快，並且容易造成與他人、社會的衝突 行為形成的原因多不同在病因、家庭特質與個人特質如：過度的父母壓力容易造成焦慮症狀，但行為問題的產生常是由於父母的忽略與無能或學習到的偏差行為模式所造成,病態焦慮與畏懼狀況,“焦慮”並不盡然一定是病態的，常是一種保護與適應的模式，比如對於新奇、危險與害怕的情境 一旦能成功克服，則
2、兒童的自信、競爭力與控制能力會又明顯的進步 阻止情緒成熟的因素：年齡、不良的氣質因子、過度保護與焦慮的照顧者、不佳的創傷經驗 也就是情緒的成熟需要成熟的認知能力、與複雜壓力環境的適應能力 病態性焦慮為廣泛性的，而畏懼則是針對特別的物體或情境,病態焦慮的症狀,臨床症狀：最常見，盛行率約2.5%，有害羞、膽小與過度依賴的特質，常對於正常的恐懼過度反應-地震、死亡等 焦慮症狀常以身體、心理與行為症狀來表現，可能以慢性或急性的方式出現，可能伴隨壓力出現，並且造成生活極度的影響 身體症狀：心血管系統(心悸)、呼吸系統(胸悶)、皮膚(癢)、肌肉(酸痛)、腸胃道(拉肚子)、神經系統(麻木)等 心理症狀：害怕
3、、不安、擔心、失眠與惡夢 行為症狀：坐不住、過度或沒有反應、不願意參加或者過度參加危險行為 促發因子：氣質如“difficult”與“slow to warm up”；父母的態度與行為-過度干涉；special child syndrome (特殊小孩症候群)、早期的傷害、依附關係過度與壓力 治療：減輕壓力、個人與父母諮商、藥物治療,病態畏懼狀態,病態畏懼起於一般的畏懼物但經過父母或環境的加強，而逃避行為常是問題的呈現(常被說成膽小)，兒童常見動物與昆蟲的畏懼，而青少年多為社交畏懼才開始。 選擇性緘默症：常見於學齡前兒童，多數有事件起因，常對於大人有過度的焦慮，影響其人際關係與學校課業。 治療
4、：教育，行為治療為主要方式(減敏感法合併放鬆練習，洪水法等)常需合併抗焦慮與抗憂鬱藥物 治療效果佳但日後容易合併焦慮與憂鬱症狀,拒學症,拒絕上學，逐步發生，常發生在上學之初、換學校或轉換年級，常發生在假日後，即使經過家長與學校的催促，仍不願上學；男女發生比例差不多；通常與在校的成績與品德表現無關；在青春期後，常慢性化甚至無法改變 形成原因：分離焦慮、特殊的畏懼、精神疾病 治療：第一步認識情況避免不必要的檢查或加強，儘早在家屬與學校的配合下回學校，慢性患者瞭解是否合併精神疾病，配合藥物治療，甚至住院 2/3個案會回學校，剩下的個案常成長於混亂家庭；這些患者有1/3在成人後仍有精神官能症,憂鬱的意
5、義,兒童的憂鬱症可能與一般的悲傷或沮喪無法區分；青少年期一樣會有這種情形，但在比較嚴重時，青少年症狀會與成人的形式較類似。 一般的悲傷與不正常的憂鬱，可以嚴重度、持續時間與情緒的品質來區分。 另外青少年與兒童出現憂鬱症時常合併其他疾病；8-16歲的兒童青少年，大約有90%出現憂鬱疾病時，合併有一種以上的其他疾病。,憂鬱症的定義與分類(成人),主要的症狀為持續的心情低落與對日常生活感到無趣。 依DSM-IV的診斷分類分成重度憂鬱症(Major depression)與輕鬱症(Dsythymia) 憂鬱症發作定義(符合以下九項中的五項):情緒低落或易怒，對原本每天的活動失去興趣喜悅感，體重增加或減
6、少，失眠或睡過多、激動或遲鈍，注意力不易集中，疲倦與失去能量，感到無助與無望感，重複想到死亡的念頭，並且已經有兩週以上,憂鬱症的定義與分類(成人),輕鬱症在兒童的定義為：至少持續有一年的時間，有心情低落或暴躁與(以下六項中的兩項)胃口差、失去能量、失眠、低自尊、注意力不易集中與感到沒有希望。 適應障礙合併憂鬱症：因為明顯的壓力源之後的三個月內，出現的憂鬱症狀，但憂鬱症狀需在壓力改善後的六個月內消失。 藥物引發的憂鬱症 內科疾病引發的憂鬱症,臨床症狀(學齡前),目前並不容易以成人的憂鬱症狀來區分兒童的憂鬱症；但不容置疑的是，在嬰兒、學步兒童及學齡兒童可能出現一段期間的憂鬱。 常見的特徵是冷漠與拒
7、絕食物，也會有沮喪、不快樂與易怒，常花很多時間在哭泣與不安的滾動，常因為長不大而求助於醫師，也會有非特異性的腹瀉。 無法以身體異常來解釋這些症狀，常有輕微的發展遲緩。 常是因為長期被忽略的結果。,臨床症狀(學齡中期),在此年齡的憂鬱狀態並不容易與焦慮症狀做區分，通常也不容易以此情緒症狀將小孩就醫；常合併有身體症狀如頭痛或胃痛、在校成績退步、常有注意力分散的情形、害怕、強迫行為、無法適應小的挫折常有暴怒、社交退縮的情形，但睡眠及進食障礙較少(較少vegetative sign)。 此時期的兒童已會表現出典型的憂鬱症狀，如冷漠、語言與肢體遲緩、沒有胃口，感到低自尊心，雖多半不會有罪惡感、無望感或自
8、殺的企圖與意念，但他們會希望自己已經死了。,臨床症狀(學齡中期),這些小孩不會主動有憂鬱感覺的描述，常以抱怨無聊、對事情沒有興趣來表示，與一般兒童的無聊不一樣的地方在，他們大多數的時間都感到無聊，他們常給人沮喪、不快樂與缺少活力的感覺。,臨床症狀(青少年期),青少年期的憂鬱症與成人憂鬱症類似 他們常會有感到悲傷、冷漠與缺少活力的情形，常會影響到睡眠與胃口，可能吃太少或者吃太多，因為夜間睡眠不好導致白天精神太差，過度擔心身體情況，即使小小一點的青春痘也會過度在意，常感到無用與無望感，常有自殺的念頭，雖然自殺的行為並不常見。,盛行率,目前對於學齡前的盛行率，因為缺乏適當的診斷條件，所以並不清楚。
9、至於學齡期估計有10-15%有憂鬱情緒(10歲大約有10%的父母認為小孩很悲傷，14歲時大約有40%的學童認為自己情緒低落)，但符合憂鬱症診斷的約只有2%。 到了青少年期明顯增加，約有3-5%的11-16歲的青少年有重度憂鬱症。 學齡期男、女在憂鬱症與憂鬱情緒上，比例為1:1，但青少年期則女與男的比例提高到2:1，可能因為內分泌與心理發展的差異。但近來發現發生率逐漸上升，而發病的年齡卻下降。,治療,減輕壓力 改善溝通 認知行為模式 藥物的治療,減輕壓力,嚐試減輕可能引起壓力的事件如家庭功能失調、不良的朋友關係等。 所以對於在校學業成績不佳的學生，應該鼓勵家長尋求補救教學，確定老師與家長都能鼓勵
10、學生的進步，即使只有一點點。 雖然不能證實絕對有效，但是仍值得施行，因為若社交逆境持續，則對於憂鬱症的預後並不好。,改善溝通,首先應與兒童做個別諮商，讓其瞭解造成其憂鬱的原因，嚐試鼓勵兒童表達其因為無法達成願望的失落與憤怒。此可以考慮以角色扮演的方式，強調社交問題解決能力的訓練與社交技巧的重演，以發展較為適應的認知方式。 可以經由家庭諮商來改善家庭成員間的溝通能力；可以此方式找出家庭中，因為事件的實際患者，並且讓他能有機會分享其失落的經驗。,認知與行為修正方式,臨床經驗指出憂鬱病患常會對別人看他們的方式有錯誤的看法，低自尊的想法可能因為他們將別人的看法，錯誤解釋成詆毀的意思；因此可以要求他們詳
11、細紀錄他們感到憂鬱的情境，然後再與治療者討論，以一種更合理的方式來看別人。 另外可以與其父母討論，對於錯誤解釋父母偏心是因為父母不喜歡他的情形，應該給予憂鬱小孩更多的感情與舒適感。,藥物治療,因為擔心藥物的副作用，所以藥物只使用於嚴重的憂鬱症患者，如果心理治療失敗才考慮抗憂鬱劑，且藥物除憂鬱症狀外也可以治療合併的焦慮症狀。 過去三環抗鬱劑效果不比安慰劑好；目前較常用副作用較少的新一代抗憂鬱劑(SSRI-如百憂解)，一般在10 天以內就會有效，若使用3週以上效果不佳，則考慮換藥；若有效則在使用兩月後停藥，以試驗是否仍有效。 若是在青少年期，使用兩種適當劑量的抗憂鬱劑後，但反應效果不佳，則可以考慮
12、電療，雖然可能會有短期的認知功能影響，但也可能是救命的。,強迫症,強迫想法：反覆與侵入性的想法，即使患者知道那是不合理且不必要，但又無法忽略 強迫行為：行為的目的為減輕強迫想法所引起的焦慮 通常自七歲左右開始，常因為行為已影響日常生活而受重視，常見的想法有擔心感染、發生意外等，而行為則有檢查、沖洗等，發生率約0.3%，個性常安靜、內向與求完美，常合併有憂鬱症、厭食症、妥瑞氏症候群與精神分裂病,強迫症,病因：與基因體質、父母過度涉入的教育方式、求完美與難以下決定的個性有關 治療：response prevention(先訓練瞭解引發症狀的因子，以轉移的技巧來打斷強迫想法的形成)；藥物治療與家庭治
13、療 結果：單一次發病預後好，約2/3患者會得到完全改善,轉化症,在7-8歲前少見，以身體症狀為主，但沒有明顯的病理症狀，常見於明顯的壓力後，常見的症狀有失明、癱瘓、失喑、癲癇或肢體不協調等 病因：primary gain-由此情緒反應將衝突排除在意識外，secondary gain-則可以sick role來躲避壓力，轉變成較為不危險的身體症狀來躲避這種情緒的衝突 治療：憤怒與面質無用、確認發病的過程、採用堅定與同理的方式但忽略症狀、避免回饋症狀、擬定以保留顏面的方式逐步要小孩放棄症狀、治療情緒疾病與以樂觀方式面對 除非已經很久，一般預後尚好,解離症,由於心理的因素導致意識與自我知覺的喪失與限
14、制，常合併有記憶與知覺的喪失 發生率低，主要仍是潛在的焦慮症狀，最常見的兩種症狀為解離性失憶-沒有原因的記憶喪失，常發生在壓力事件後與解離性游離-一樣會有記憶喪失，並且會有目的性的旅程,身體化症候群,大約有10%的兒童曾有不明原因的身體症狀如腹痛、頭痛等症狀，生活壓力引發潛在的焦慮反應，出現以身體症狀來代表其無法面對的情緒壓力，常出現於psychosomatic 家庭(過度涉入、保護、僵化與逃避衝突) 一旦症狀持續、慢性化、涉及多個系統，則需考慮身體化症候群的可能 治療以：避免不必要限制、鼓勵正常活動、避免不必要鼓勵症狀，家庭治療,適應障礙,出現明顯生活壓力後的三個月內，出現足以影響到學業與社
15、交關係的焦慮與憂鬱症狀，持續時間多不滿六個月，常見的壓力有父母離婚、失業，家庭疾病與遷移 影響因子有：年齡、性別、氣質因素、過去的經驗與適應能力、家庭,PTSD,因為可能威脅到生命與個人完整的壓力事件，如地震、車禍或強暴與目睹殺人等事件，出現多種症狀flashbacks、對於目前生活的脫離與麻木、過度警覺、逃避壓力的環境與活動、混合焦慮與憂鬱症狀、躁動與注意力不集中、罪惡感、失去未來感，約有30-50%的兒童會在單一事件下發生PTSD，可能持續數月 常見的特質：年齡、先前經驗、目前的生活環境 處理：認知行為治療、個人與團體治療,行為問題,定義：持續的反社會或從事於社會所不認同的行為，常有傷害他
16、人所有或攻擊他人的行為，並且不接受社會的約束與權威，常因此不被社會接受造成社會孤立，常合併有情緒症狀。 行為問題並不認為是一種疾病，而被認為是一種社會與道德的問題常與犯罪行為有關。 一般人口盛行率為4%，男性的發生率為女性的三倍，在低社經地位與大家庭的盛行率較高 Delinquency(行為不良)-法律名詞，指的兒童青少年已達法律責任能力，瞭解這些偏差行為的本質與代價，而出現反社會性行為如偷竊、搶奪、縱火，並且構成犯罪條件；男性為女性的十倍,行為問題的特徵,行為需涉及一定的範圍、頻率與嚴重度(6個月以上，影響學業、人際關係與家庭關係，造成對方傷害等)。 不接受或者對抗一般社會正常(normality)的行為標準。 即使處罰與管教仍無法修正其行為(6個月以上)。 牽涉到社會與文化的價值觀。 由於人為劃分，所以需有其他的客觀證據，如不受歡迎、社會孤立與很少朋友，人際關係不穩定、荒廢學業、家庭關係失和等，常合併情緒症狀。 分成社會化(socialized)與非社會化(unsocialized)行為問題前者融入同儕且為同儕或父母所接受，對其錯誤行為較有反省能力，且比較願意改變，較能發展道德與倫理的概念，較少出現犯罪行為；相反的後者無法融入同儕之間，少有反省能力且不受歡迎，較常出現犯罪行為。,
