月经失调病人的护理_7课件

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1、第十四章 月经失调病人的护理 Care of the Woman with Abnormal Menstruation,月经及月经期临床表现 1. 月经的定义伴随卵巢周期性排卵、卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。 2. 正常月经的临床表现周期性21-35日,平均28日；经期3-7日；经血量30-50ml。,复习,月经周期生理调节hypothalamus-pituitary-ovary, H-P-O 下丘脑-垂体-卵巢的内分泌调节轴 1. 中枢生殖调节激素 * 下丘脑：Gn-RH（促性腺激素释放激素）受垂体促性腺激素与卵巢性激素的调节去甲肾上腺素促进GnRH释放，内

2、源性鸦片肽则抑制其释放,复习,* 垂体： 促性腺激素 FSH（卵泡刺激素） LH（黄体生成素）催乳激素 PRL：促进乳汁合成 受多巴胺（PRL抑制因子）的抑制性调节 促甲状腺素释放激素（TRH）能刺激PRL分泌 多巴胺与GnRH对同一刺激或抑制作用常同时 发生效应，故当GnRH受抑时，促性腺激素水平 下降，而PRL上升。,复习,2. 卵巢功能及周期性变化 * 产生成熟卵的生殖功能* 产生女性激素和局部调节因子的内分泌功能每个月经周期中经过募集、选择，通常只有1个优势卵泡可以完全成熟，排出卵子。排卵后7-8天黄体功能和体积达高峰，9-10天开始退化，黄体功能限于14天。,复习,月经周期子宫内膜的

3、组织学变化 * 增殖期（第5-14日）：对应卵泡期成熟阶段内膜厚度由0.5mm增至3-5mm * 分泌期（第15-28日）：对应黄体期内膜更加增厚；腺体出现分泌现象；血管迅速增加并弯曲；间质疏松水肿。 * 月经期（第1-4日）,复习,第一节 功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding, DUB 第二节 闭经 amenorrhea 第三节 痛经 dysmenorrhea 第四节 经前期综合征 premenstrual syndrome, PMS 第五节 绝经综合征 menopausal syndrome,第一节 功能失调性子宫出血 dysfunctional

4、 uterine bleeding, DUB调节生殖的神经内分泌机制失常引起的 子宫出血，全身及内外生殖器官无明显 器质性病变存在。无排卵性功血: 80% 多见于青春期和绝经过渡期排卵性功血：20%多见于育龄期,一.无排卵性功血【病理生理】 1.青春期： 下丘脑-垂体对卵巢激素反应异常 性腺轴正反馈调节机制缺陷,2.围绝经期 卵巢功能衰退 卵泡反应低下 3.育龄期 内、外环境刺激暂时无排卵 肥胖、PCOS、高PRL血症等致使持续无排卵,无排卵功血异常出血的机制: 1.雌激素撤退出血：单一雌激素持久作用 2.雌激素突破出血：低水平E间断少量出血高水平E急性突破出血,（二）排卵性功血多见于育龄期妇

5、女。1. 黄体功能不足： 有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致子宫内膜分泌不良。,* 卵泡发育不良：颗粒细胞膜上LH受体缺陷，排卵后黄素化不良及分泌孕酮不足；神经内分泌调节功能紊乱导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，对中枢正反馈不足。 * LH排卵高峰分泌不足促进黄体形成的功能减弱，常见原因。 * LH排卵峰后低脉冲缺陷：LH低脉冲分泌缺陷导致黄体功能不足。,2. 子宫内膜不规则脱落 有排卵，但黄体萎缩时间过长，导致子宫内膜长期受孕激素影响，而不能按期完整脱落。正常月经第3-4日，分泌期子宫内膜已全部脱落，但在黄体萎缩不全时，第5-6日应可见到分泌反应的

6、子宫内膜，与新增殖的内膜共存。,临床表现 （一）无排卵性功血 最主要表现为子宫不规则出血： 月经过多：周期规则，经期延长或经量增多 子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量增多 子宫不规则出血：周期不规则，经期延长，经量正常 月经过频：周期缩短，月经频发, 雌激素突破性出血（breakthrough bleeding）子宫内膜单纯受雌激素影响，达到或超过雌激素的内膜出血阈值而发生。 雌激素撤退出血（withdrawal bleeding）子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生，可因一批卵泡闭锁而导致雌激素水平下降，内膜失去支持而剥脱。,诊 断 ,1.病史 2.体格检查 3.辅助检查及排卵测定

7、,诱因 临床表现,全身检查妇科检查 （排除器质性病变）,诊断性刮宫 宫腔镜检查 基础体温测定 宫颈粘液检查 阴道脱落细胞检查 激素测定,一般测血清孕酮或尿雌二醇,2. 诊断性刮宫目的：止血、明确子宫内膜病理诊断。时间：* 确定排卵和黄体功能应一般在月经前3-7天或月经来潮6小时内刮宫* 不规则流血或血量多，可随时。适应症：生育期或绝经过渡期妇女、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常出血。注意子宫的大小、形态、宫壁是否光滑。,诊断性刮宫,3. 宫腔镜检查：直视下有针对性取活检。4. 超声检查：子宫大小、内膜厚度等。5. 基础体温测定： 无排卵：单相型曲线 排 卵：双相型曲线黄体功能不足：上

8、升缓慢、幅度低、时间短 子宫内膜不规则脱落：下降缓慢,宫腔镜检查,主要目的： 1.排除宫腔器质性病变 2.直视下取活检,基础体温测定,BBT单相型：无排卵性功血,BBT双相型：1.正常月经周期2.黄体功能不全3.黄体萎缩不全,6. 宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿叶状结晶提示无排卵。7. 阴道脱落细胞涂片检查雌激素中、低度影响8. 激素测定：血清孕酮、尿孕二酮 9. 血常规与凝血功能检查,宫颈粘液检查,型（+） 羊齿状结晶 典型结晶 排卵期所见,型（+）较典型结晶 排卵之前后,型（+）不典型结晶月经810天或 排卵后57天左右,型（）椭圆体 见于月经周期第22天左右或妊娠期,常见的宫颈粘液结晶：

9、4 型,如果月经前出现羊齿状结晶，提示无排卵。,宫颈粘液特点,阴道脱落细胞检查,表层细胞,中层细胞,底层细胞,正常细胞的形态特点,排卵期阴道细胞特点,卵泡期阴道细胞特点,治 疗 ,1.一般治疗：纠正贫血、预防感染、增强体质。 2.心理治疗：避免精神紧张、去除病因。 3.药物治疗： （主要为性激素治疗）,原 理1、调节HPOA功能2、直接影响子宫内膜,原 则青春期、生育年龄：止血、调经、促排卵。更年期：止血、调经、减少经量。,性激素治疗中的注意事项,（一）无排卵性功血,止 血,一、性激素止血,二、抗前列腺素药物(如氟芬那酸) 三、其他止血药物 四、手术治疗,1.雌激素止血法 2.孕激素止血法 3

10、.联合用药,刮宫术、子宫切除术、 子宫内膜去除术,（1）止血少量出血：最低有效量性激素，减少副反应。大量出血：要求在性激素治疗6-8小时见效， 24-48小时出血基本停止。* 雌激素：促进子宫内膜生长，修复创面。用于青春期功血。血液高凝状态或血栓性病史的患者禁用。血止后2周加用孕激素，使子宫内膜转化。,适用者： 内源性雌激素不足者如青春期功血 原理：大剂量雌激素可以迅速促进子宫内膜增生，修复创面而止血。 缺点：大剂量雌激素治疗时，胃肠反应明显。 方法：,雌激素止血法,孕激素止血法,适用者： 体内有一定的雌激素水平，少量淋漓出血，且近期无大量出血者。 原理：药物性刮宫 ：体内有一定的雌激素水平的

11、无排卵性功血患者，补充孕激素，使增生期或增生过长子宫内膜转化为分泌期内膜，停药后35 天子宫内膜脱落，出现撤药性出血， 这种内膜脱落较彻底，方法：,黄体酮 20mg/d 肌注 35天 停药后37天 撤药性出血,炔诺酮 57mg 口服 1 次/46小时 一般服用4 次后出血 明显减少或停止，改为8小时 1 次，再逐渐减量每3天递减 1/3剂量之幅度至维持量每日5mg，持续用药到血止后20天 停药，停药后37天，发生撤药性出血。 （出血第5天开始调经治疗。）,联合用药,优于单一用药,青春期功血：孕激素止血的同时配伍用雌激素。如 选用孕激素占优势的口服避孕药。1片 口服 1次/6小时 血止后递减至维

12、持量 共用20天 更年期功血：孕激素止血的基础上配伍用雌、雄激素。选用三合激素：,肌注 1次/12小时 2ml 血止后递减至每 1次/ 3日共用20日 停药,雄激素：有拮抗雌激素的作用，能增强子宫平滑肌的张力减轻盆腔充血而减少出血量。一般配伍使用。,黄体酮 12.5mg 雌二醇 1.25mg 睾 酮 25mg,调 经,1.雌孕激素序贯疗法 2.雌孕激素合并疗法 3.三合激素治疗法,即人工周期：为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应的变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。,调 经,1.雌孕激素序贯疗法 2.雌孕激素合并疗

13、法 3.三合激素治疗法,用药日数 1 5 10 15 20人工周期天数 6 10 15 20 25,出血,己烯雌酚 1mg/日,黄体酮10mg/日,停药,撤药性出血,调 经,2.雌孕激素合并疗法,适用者： 育龄期功血内原性雌激素水平较高者。方法： 口避孕药（复方缺诺酮片） 全量或半量 出血第5 天起，每晚1片，连服20片，停药。 连用3个周期。,调 经,3.三合激素治疗法,适用者：更年期功血甲羟孕酮 810 mg/日 月经周期后半期 连服10日 3个周期为一疗程。可配伍用雌激素和（或）雄激素,促 排 卵,1.氯米芬( CC )适用者：体内有一定雌激素的功血患者。方法：出血 第5天起 每晚口服

14、50 mg 连续5天. 排卵率80% ，不宜长用，一般连用3个月。内源性雌激素不足者，可配伍用雌激素。 2.绒毛膜促性腺激素（HCG）类似LH的作用。适用者：体内有一定FSH、雌激素水平中等者。 3.尿促性素（HMG） 4.促性腺激素释放激素（GnRHa） 5.溴隐亭,（二）排卵性功血1. 黄体功能不足：一般为周期缩短，月经频发。育龄妇女可表现为不孕或早期流产。2. 子宫内膜不规则脱落： 月经周期正常，经期延长、经血量多。,（二）排卵性功血1. 黄体功能不足： * 促进卵泡发育：首选氯米芬。月经第5日起口服，50mg/日，共5日，应用3个周期。* 刺激黄体功能：基础体温上升后，肌注HCG100

15、0-2000u,每周2次，共4次，使血浆孕酮明显上升。,处理原则,* 黄体功能替代：排卵后肌注黄体酮，补充分泌不足。 2. 子宫内膜不规则脱落：* 孕激素：调节H-P-O轴的负反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。* HCG：促进黄体功能。,可能的护理诊断 疲乏：与出血导致的继发性贫血有关 有感染的危险：与继发性贫血和机体抵抗力下降有关 护理目标* 病人能够日常活动* 病人住院期间无感染 护理措施（一）补充营养：注意补充铁剂,（二）维持正常血容量记录生命体征、评估出血量、遵医嘱补液或输血。（三）预防感染观察体温、脉搏、腹痛及血常规结果等，及时发现，报告医师处理。（四）遵医嘱使用性激素注意服用时间、用量、减药方法等（五）加强心理护理,课后思考,1.无排卵性功血的临床表现有哪些？ 2.青春期功血和围绝经期功血处理原则有何不同？ 3.如何指导功血患者服用性激素止血？,