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1、.,1,成人补充性肠外营养中国专家共识,.,2,定义,补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN ）是指肠内营养（enteral nutrition ，EN）不足时，部分能量和蛋白质需求由肠外营养（parenteral nutrition，PN）来补充的混合营养支持治疗方式。,.,3,合理的SPN能满足患者对能量和蛋白质的需求，调整氮平衡状态，促进蛋白质合成，能有效改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善患者的临床结局。,.,4,但目前有关SPN的给予时机、剂量以及途径等问题，国内外研究结果尚不统一，不同国家或学会对于SPN支持治疗的推荐意见也
2、不尽相同。因此，肠外肠内营养学分会组织专家，根据目前国际上发表的临床研究结果及循证医学证据，结合专家经验，形成成人补充性肠外营养中国专家共识，为国内临床营养实践中SPN的规范化和标准化提供参考意见。,.,5,SPN的给予对象,推荐1： 需要营养支持治疗的患者，如果EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60时，通过SPN可增加能量及蛋白质的摄入量，满足患者对能量和蛋白质的需求，减少或避免负氮平衡和喂养不足的发生，可改善患者的临床结局。,.,6,SPN的给予时机,推荐2： NRS-20023分或NUTRIC Score5分的低营养风险患者，如果EN未能达到60目标能量及蛋白质需要量超过7 d，
3、才启动SPN支持治疗。,.,7,推荐3： NRS-20025分或NUTRIC Score6分的高营养风险患者，如果EN在48 72 h内无法达到60目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施SPN。,.,8,营养风险评估表NRS-2002 床号 姓名住院号诊断入院日期,.,9,.,10,BMI, CRP, PCT, weight loss, and oral intake were excluded because they were not significantly associated with mortality or their inclusion did not improve the
4、 fit of the final model.,Nutri-Score5分 高营养风险 营养治疗有获益,ICU scoring systems,.,11,如何确定SPN的给予时机是当今临床营养领域争论和关注的热点。不同国际营养学会指南在SPN时机的推荐意见上也不一致。欧洲营养学会（ESPEN）指南推荐，实施EN 2 3 d仍未能达到目标量时，应在24 48 h启动SPN。但是，美国胃肠病学会、美国肠外与肠内营养学会和美国危重症学会（ASPEN/SCCM）指南推荐意见却认为，无论营养风险高低，EN提供的能量和蛋白质无法达到目标需要量的60时，第1周内也暂不使用SPN，而是在1周之后再应用SPN
5、。,.,12,2011年Casaer等发表的EPaNIC研究显示，对EN供给不足的患者，入ICU第8天后给予SPN比在第3天前给予SPN能使更多的患者成功从ICU转出，同时延迟SPN组的住院时间、感染发生率、器官衰竭和住院费用等较早期SPN组均降低。,但是，由于该项研究在设计上存在一些客观限制和缺陷，影响了结果的客观性，受到了不少的挑战和质疑。,.,13,随后欧洲命名为TICACOS的研究，运用间接测热法实际测定患者的能量消耗值，并以此作为机体能量目标需要量标准个体化指导患者的能量供给，实现早期达到机体能量需要的目标量；该方法与指南推荐的25 kcalkg-1d-1相比较，前者住院病死率呈现下
6、降趋势，但同时感染发生率增加，机械通气时间延长。,.,14,Heidegger等的多中心临床研究显示，对ICU内单纯给予EN不能达到预期营养目标的患者，在第4 8天给予SPN支持，期间持续评价患者的胃肠功能，根据胃肠功能恢复的情况逐步增加EN量，至第9天达到完全EN。结果显示，与单纯EN组相比，SPN组患者的营养供给量在第4天即可接近100的目标需要量，且院内感染率显著降低，临床预后明显改善。,.,15,该研究设计更严谨，纳入的重症患者具有较好的代表性，采用间接测热法实际测定研究者的能量消耗值作指导，严格控制和优化能量及蛋白质的供给，SPN是从第4天开始补充，由此避免了早期过度喂养和PN相关的
7、高血糖等不利影响，使SPN的疗效得到了优化。,.,16,然而，最近一项针对SPN补充时机的系统评价纳入了4项随机对照研究和两项前瞻性研究，综合分析后显示，早期SPN较延迟SPN在并发症发生率和死亡率上无明显优势，同时考虑到肠外营养费用较高等问题，不推荐早期实施SPN。,.,17,事实上，营养支持治疗的疗效与疾病的严重程度、机体的营养状况以及代谢变化密切相关。营养风险越高，早期给予目标需要量的能量和蛋白质，患者的临床结局越能得到明显改善；而营养风险较低，机体对能量和蛋白质缺乏的耐受程度较高，给予充足的营养支持治疗效果并不显著，可给予暂时性的允许性低热卡营养支持治疗。临床上，由于每个患者的疾病类型
8、和严重程度不同，营养风险的大小也各不相同，特别是重症患者的异质性较大，这可能是导致目前有关SPN给予时机的研究结果不一致的主要原因。,.,18,因此，准确的评估营养风险对于指导何时实施SPN支持治疗具有重要意义。NRS-2002和NUTRIC Score评分是目前常用且较为理想的营养风险评估工具。,.,19,一项前瞻性的研究结果显示，NRS-20025分的高营养风险患者，通过合理的营养支持治疗，感染和非感染性并发症发生率以及总并发症发生率均显著降低。而NRS-2002为3 4分，特别是NRS-2002在3分以下的低营养风险患者，营养支持与患者的临床结局无明显关系。,.,20,NUTRIC评分（
9、年龄、APACHE 评分、SOFA评分、合并症数量、入ICU前住院时间及白介素-6水平）不仅与机械通气时间和28 d病死率等预后指标相关，还与营养支持的疗效密切相关，通过NUTRIC评分能筛选出从营养支持治疗中获益的重症患者。NUTRIC评分6分患者对营养支持的依赖性要高于0 5分的重症患者，其营养支持疗效也明显优于0 5分患者；随着热卡及蛋白质摄入量接近目标量，NUTRIC评分6分的高营养风险患者的预后明显改善，而NUTRIC 0 5分的低营养风险患者的预后则无明显改善。,.,21,因此我们认为，合理的SPN给予时机应根据患者的营养风险大小而决定。对于NRS5分或NUTRIC6分的高风险患者
10、，如果EN在48 72 h内无法达到目标能量及蛋白质需要量的60时，推荐早期给予SPN支持治疗，可以取得较理想的疗效。而对于NRS3分或NUTRIC5分的低营养风险患者，如果EN未能达到目标热卡及蛋白质需要量的60超过7 d时，才启动SPN支持治疗。当然，对于那些肠道功能衰竭或障碍患者，无法通过EN进行营养支持者，则应尽早实施PN，其不属于SPN范畴。,.,22,2016+SCCMASPEN指南 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南,肠外营养时机 G1-我们对于低营养风险患者（例如NRS-20023或者NUTRIC评分 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使
11、用肠外营养（证据质量很低）。 G2-根据专家共识，对于高营养风险患者（例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6），或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们建议尽早启动肠外营养。 G3-我们建议，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。,.,23,SPN的给予剂量,推荐4： 应采用间接测热法测定机体实际能量需要量以指导SPN的实施，补充EN的不足，共同达到机体能量和蛋白质的实际需要量。SPN
12、支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，在逐步增加EN量的同时应逐渐减少SPN的用量，并努力恢复到口服饮食。,.,24,如何针对机体的代谢状态，提供合适的营养底物，维持细胞、组织代谢及器官的结构和功能，是临床营养支持治疗的重要目标。临床实践中，由于创伤、感染和手术等因素，机体的代谢改变不尽相同，能量及营养底物的需求也处于动态变化之中。因此，机体对营养物质的需要量应根据不同疾病状况、疾病的不同阶段以及机体重要器官功能情况而定。目前，合理的SPN剂量尚无确切证据，现有的临床研究资料大多数是以SPN的给予剂量弥补EN的不足，共同达到机体实际的能量及蛋白质的需要量为原则。尽管如此，临床结局也不尽相同，这可
13、能与不同研究采用不同的能量测算方法有关。,.,25,营养评估 A1-根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2-根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的
14、基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4-根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。,2016+SCCMASPEN指南 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南,.,26,目前，临床上常根据体质量并应用各种能量公式来计算患者能量和蛋白质的需要量，但这些方法计算患者的能量需求并不能准确地反映患者的实际状况，如许多患者尽管体质量偏低，但由于创伤、感染或机械辅助通气等因素，机体对能量的需求较高，导致实际能量需要量与按照公式估算值相差较大。因此，需要准确地测定患者实际能量消耗来评估机体的实际目标需要量，防止喂养不足或过度喂养。,.,27,研究显示，根据Harris-B
15、enedict公式计算出的能量需求进行营养支持，75患者会出现喂养不足或过度喂养。Singer等研究显示，通过对患者定期进行间接能量代谢测定，制订动态且个体化的营养目标，SPN能显著降低病死率，改善患者预后。因此，目前大多数学者和主要营养学会的指南均推荐采用间接测热法测定患者实际的能量消耗值，作为机体能量目标需要量的依据。对于无法实际测定患者能量消耗时，非肥胖患者推荐热卡摄入的目标量为25 kcalkg-1d-1，这是实施SPN的关键。大量的临床研究显示，SPN支持的供给量应补充EN的不足，危重患者能量摄入量至少要达到机体能量和蛋白质实际需要量的80% 85以上，才能获得理想的临床结局。,.,
16、28,合适的蛋白质供给对患者预后同样起着十分重要作用。在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织及合成蛋白质的作用。Weijs等报道，相较于单纯提供目标需要量的能量，当热卡和蛋白质均达到机体的目标需要量时，可明显降低患者的死亡风险。需要机械通气的非脓毒症患者在无过度喂养时，蛋白质摄入量越高病死率越低；当蛋白质摄入量大于1.2 g/kg时，病死率显著降低。近年来越来越多的研究显示，蛋白质的供给量是临床营养支持疗效及临床结局的独立因素。许多国家的营养学会在指南中推荐的蛋白质摄入量为1.2 2.0 gkg-1d-1。而烧伤或多发伤等高代谢患者可能需摄入更多的蛋白质来满足机体的代谢需要，才能更好地发挥临床营养支持的疗效。,.,29,需要注意的是，SPN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，应逐步增加EN的量，同时逐渐减少PN用量，逐步撤出SPN。目前，营养支持治疗的模式从单一的PN或EN趋向PN联合EN的方式转变。该模式既克服了PN和EN单一应用的缺点，又保留了PN和EN的优点，使患者的营养支持更合理化，从而提高临床营养支持治疗的效果。,
