《急性心肌梗死（1）ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死（1）ppt课件（107页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction(AMI),北戴河医院重症医学科,AMI定义更新,既往的定义 症状ECG标志物敏感性差 新标记物更特异：GOTLDHCKMBcTnI 影像检查更敏感,AMI新定义,检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高或降低，并至少有一次超过最高上限的99百分位数，同时伴有下列情况之一缺血症状新缺血ECG改变（新ST改变或新LBBB）出现病理性Q波影像血检查提示新的心肌损失和新的局 部室壁活动异常,2 心脏猝死：与心律失常有关，有提示心肌缺血症状，新的ST抬高和LBBB，造影有新鲜血栓，但缺乏心肌标志物证据 3 PCI相关MI: 基线cTn正常
2、, 增加到3 倍正常上限 4 CABG相关MI: 心肌标志物增加到5倍正常上限 ，或伴有新的Q波，新的LBBB，造影提示新的移植血管或自身血管栓塞，影像提示与移植血管相应的新的心肌坏死 5 病理学证实的急性心肌梗死,AMI新定义,心肌损伤标志物,时间 肌红蛋白 肌钙蛋白 (cTnT) CK-MB开始升高时间(h) 1-2 2-4 6峰值时间(h) 4-8 10-24 18-24持续时间(d) 0.5-1 7-14 3-4,全球心肌梗死临床分类,1型：由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致的冠脉缺血，从而形成的心肌梗死 2型：由于继发原因：如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压导致心
3、肌血供应减少或需求增加，形成心肌梗死 3型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的症状，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前未能采血检测，或在标志物升高前死亡,50%以上的CHD死亡由AMI所致50的AMI死亡在1小时内美国CHD/AMI死亡逐年下降中国CHD/AMI死亡逐年上升,流行病学,就诊,检查,ECG,心肌标志物,最后诊断,UA,NQMI,QwMI,无ST抬高,NSTEMI,缺血性胸部不适,急性冠脉综合症,不稳定 心绞痛,心 肌 梗 死,ST 抬高,病 理 机 制,斑块破裂,斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞,脆性斑块,阻塞性血栓,自发或促发破裂
4、,非阻塞性血栓,无症状 不稳定心绞痛 非Q波心梗 猝死,Q波心梗 猝死,限制血栓因素： A：小斑块破裂 B：高血流 C：纤溶活性增加,促进血栓因素： A：大斑块破裂 B：血管痉挛，血流减少 C：纤溶活性降低 D：促凝状态 纤维蛋白原 VII因子、血小板活性,临床症状及体征,胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解 全身症状：大汗、发热、WBC升高 胃肠道症状：恶心、呕吐 心衰：急性肺水肿 心律失常：室性、房颤(24小时内)体征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩擦音,心电图检查,要点： 记录等电位基线 反复动态观察 与以往基础心电图比较,心肌梗死演变,超急性期 提示AMI早期改变 高尖T波 可在临床
5、症状出现前 只在面对梗死区的导联 但不能作为诊断依据,心肌梗死演变,急性期 ST段抬高 提示心肌损伤 ST段抬高提示急性而非陈旧期,心肌梗死演变,急性期 ST 段抬高 病理性Q波 至少40 ms宽 Q波与部分细胞坏死有关,心电图标准,J点后0.02秒的ST段抬高1mm，相邻2个导联以上 新出现的病理性Q波，时间0.04秒，深度0.2mm 新出现左束支传导阻滞 病理性Q波多在症状后812小时内出现 左室正后壁心梗：V1及相邻的右室导联R波0.04秒V1、V2 ST段下移1mm。 右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的右胸导联 ST段上抬1mm,不典型ECG改变,1. 下壁心梗时II、III
6、、avF呈rS型，r波几乎直线上下 2. 侧壁心梗V5、V6不出现Q波，表现为其R波显著减少 3. 前壁心梗V15不出现Q波，rV1rV2rV3, rV31mm 与QRS一致的ST 压低1mm QRS向下时ST上抬5mm 起搏时的心梗诊断标准一样,STEMI治疗时间表,STEMI病人急诊室评估,1. 气道, 呼吸, 循环 (ABC) 2. 生命体征, 一般情况观察 3. 有无颈静脉充盈 4. 听诊肺部啰音 5. 听诊心脏杂音和奔马律 6. 有无脑卒中 7. 脉搏强弱 8. 有无体循环灌注不足 (皮肤湿冷、灰白),急诊室简单体格检查,实验室检查,实验室检查是STEMI病人急诊处理的一部分，但不能
7、因为实验室检查耽误再灌注治疗.,心肌损害的血清标志物 全血细胞 (CBC)和血小板检测 国际标准化比值（INR） 部分凝血活酶时间(aPTT) 电介质和镁 BUN Cr BS 血脂全套,STEMI病人应行床旁胸片, 但不能耽误再灌注治疗，除非怀疑有潜在的禁忌症如主动脉夹层. 在需要鉴别STEMI与主动脉夹层时，应行床旁胸片、B超及CT和MRI检查以明确检查.,影 像 检 查,STEMI病人鉴别诊断,主动脉夹层 肺动脉栓塞 溃疡穿孔,张力性气胸 Boerhaave 综合症(食道破裂伴纵隔炎 mediastinitis),ST抬高心梗鉴别诊断: 危及生命情况,STEMI病人鉴别诊断,心包炎 不典型
8、心绞痛 早期复极 WPW 综合症 T波深倒提示中枢神经系统损害或心尖部肥厚型心肌病,左室肥大劳损 Brugada综合症 心肌炎 高血钾 束支阻滞 血管痉挛 肥厚型心肌病,ST抬高心梗鉴别诊断: 其它心血管和非缺血性疾病,胃食道返流 (GERD)和痉挛 胸壁痛 胸膜炎 消化性溃疡 惊恐发作,颈椎或神经病变 胆道或胰腺疼痛 躯体和精神性疼痛症,STEMI病人鉴别诊断,ST抬高心梗鉴别诊断: 其它非心源性疾病,急性心肌梗死治疗,治疗目的： 1.缓解疼痛； 2.限制梗塞面积； 3.减轻心脏负担； 4.防治并发症；,首诊处理,1.卧床休息 2. 记录全导联心电图 3. 心电监护：HR、BP每1/2小时至
9、稳定 4. 吸氧 5. 建立静脉通道 6. 疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物 7. 通便药物 8. 阿司匹林300mg嚼服： 过敏者选用潘生丁、氯吡格雷,动脉氧饱和度 (SaO2 ）180mmHg 舒张压110mmHg 左右上肢压差大于15mmHg 中枢神经系统结构疾病病史 前3月内有重大的头部/面部的闭合创伤 最近（6周）有大的创伤、手术（包括眼部激光手术）和消化道出血 有出/凝血疾病或在在进行 “Blood thinners” 治疗 CPR超过10分钟 怀孕妇女 有严重的系统性疾病（晚期肿瘤、严重肝肾功能不全）,病人是否有严重心衰或心源性休克，这些倾向PCI治疗,急性肺水肿（肺部啰音超过1
10、/2) 系统低灌注（皮肤湿冷）,第一步,第二步,第三步,是,否,STEMI病人再灌注治疗方式的选择,STOP,倾向于溶栓治疗 就诊早 ( 症状发作 3小时，介入治疗耽误时间) 不考虑介入治疗 没有导管室可用 血管穿刺困难 没有熟练的PCI导管室可用介入治疗耽误 转运时间过长 Door-to-balloon大于90分钟 较溶栓（纤维蛋白特异溶栓剂）所花时间延迟 1 小时,STEMI病人的再灌注选择 Step 2: 选择再灌注治疗.,如果在 3小时内就诊且介入治疗不耽误时间，两者选择不存在优劣,倾向介入治疗 有熟练的PCI导管室，且有外科支持 就诊到球囊时间 3小时STEMI诊断有疑问,STEMI
11、病人的再灌注选择 Step 2:选择再灌注治疗.,如果在 0.1mV都应接受溶栓治疗.,在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病人，如果ECG上新出现LBBB都应接受溶栓治疗.,溶栓治疗,在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病人，如果12导联ECG提示有正后壁心梗，可以进行溶栓治疗,在没有禁忌症时，所有发病后1224小时之间的STEMI病人，如果有持续缺血的症状，且ECG示 连续2导联ST上抬 0.1 mV，可以进行溶栓治疗,溶栓治疗,STEMI病人起病后24小时，如果没有症状，不能进行溶栓治疗,12导联ECG只有ST段压低的病人不能进行溶栓治疗，正后壁心梗除外,AMI溶栓治
12、疗,原理：AMI发生：粥样斑块破裂、出血、血栓形成，堵塞血管心肌缺血、坏死。纤维蛋白酶原激活剂活性纤维蛋白溶酶血浆纤溶激活状态溶解血栓中纤维蛋白，分解纤维蛋白原，V、VIII、VII因子与凝血酶血栓溶解。,溶栓制剂种类与特点,非选择性：同时激活血栓与循环中的纤溶酶原，导致全身性纤溶系统激活状态，同时导致凝血系统的全面抑制，清除V、VIII因子及产生大量FDP。包括SK，UK，APSAC 选择性：对纤溶酶原的激活相对特异，对全身凝血系统抑制较少。包括阿替普酶（alteplase）和瑞替普酶（reteplase ）.,尿激酶 Urokinase, UK,来源：尿激由内皮细胞及肾小管上皮细胞分泌。 作用：通过直接作用使纤溶酶原转变为纤溶酶。缺乏血栓结合特异性。 优点：国内生产，应用最广，价格低(1800元/例)，无抗原性，不引起过敏反应。 剂量： 150万U， 3060分钟滴完 再通率： 与链激酶相似，国内报道：67.3%,
