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1、急性化脓性腹膜炎,哈尔滨医科大学附属第二医院 普外科吴德全 教授,解剖结构,解剖腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。,二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭女性则经输卵管阴道与外界相通。正常情况下内仅有100ml液体起润滑作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份。,腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。,腹膜生理,1.分泌功能：减少刺激和稀释毒素发生 粘连防止感染扩散修复受损组织。 2. 吸收功能：吸收积液血液毒素。,腹膜炎,渗出,稀释
2、毒素 WBC、巨噬细胞吞噬细菌、异物 纤维蛋白修复组织、肠粘连,吸 收,积液、空气、毒性物质,感染性休克,第一节 急性弥漫性腹膜炎,概念：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎,分类,按病因分 1原发性腹膜炎 2继发性腹膜炎,按病变范围分 1弥漫性腹膜炎 2局限性腹膜炎,按临床经过分 1 急性腹膜炎 2 亚急性腹膜炎 3 慢性腹膜炎,继发性腹膜炎 Secondary peritonitis,定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。,空腔脏器炎性穿孔：阑尾、
3、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等； 空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤； 腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎； 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。,原发性腹膜炎 Primary peritonitis,定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌。,血源性：上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎 逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎 透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。,临床表现腹痛：系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿
4、孔、炎症、梗阻腹痛的区别。恶心、呕吐：常为早期症状,发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏，而体温，示病情恶化；中毒症状：随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸浅快 、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。,腹部体征望诊：腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志。触诊：压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样腹”。,叩诊：胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音听诊：肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。,辅助检查血常规，血、尿淀粉酶；腹部
5、X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）；腹部B超：腹腔积液；诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。,治疗 非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征 原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎； 急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转； 急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察。,手术治疗指征（1）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏；（2）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；（3）短期（68h）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重。,一、非手术治疗 体位：腹内液盆腔（体位引流）腹
6、肌松驰、膈肌有利于呼 吸与循环 禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气,补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等； 抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药； 止痛，给O2：诊断明确，治疗方法已定，可用止痛剂。,二、手术治疗 处理病因：是治疗腹膜炎的主要目的，阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除 清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗,引流目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。引流指征： 坏死灶未能切除或未能清除干净；
7、病变处已清除，缝合处可能瘘； 继续有较多渗液渗血； 局限性脓肿。,第二节 腹腔脓肿,脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿膈下脓肿（Subphrenic abscess）膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。,临床表现 全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。 局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩痛。,辅助检查： 血常规 B超 X线透视或摄片 治疗：小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口或后腰部切口手术,盆腔脓肿（pelvic abscess）,常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。临床表现及诊断： 发热：低至中度发热，常为驰张热 下腹坠胀或胀痛,直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里急后重、尿频或排尿困难 直肠指诊可见直肠前壁饱满、触痛、且有波动感 盆腔B超,治疗脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可经阴道后穹窿切开引流。,
