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1、喉咽反流疾病的诊断与治疗 laryngo-pharyngeal reflux LPR 林续 卫材（中国）药业有限公司,喉咽反流性疾病,（ laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）1968年由Delahunty等首次提出,是指由胃食管反流至喉和咽部,从而造成的咽喉炎、咽喉接触性溃疡和肉芽肿等病理改变，临床表现为声嘶、喉咽部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状,LPRD与GERD是同一种疾病吗？,反对：是独立的疾病理由：1 发病机制不同 2 临床表现不同3 2002年美国耳鼻喉头颈外科学会命名 支持： 1胃内容物逆行进入咽喉，食管外并发症2 超过50%的咽喉嘶哑患者有反
2、流相关性疾病 Koufman JA Aviv JE Casiano RR et al. Laryngopharyngeal reflux position statement of the committee on speech voice and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002 127 32-35. P. S. N. Murthy; Controversies and dilemmas in
3、 laryngopharyngeal re? ux disease:a new paradigm of airway manifestations of a gastrointestinal disease Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 61(Suppl 1):1C,4,发病机制：LPR ：可能为上食管括约肌功能障碍GERD：主要为下段食管功能障碍,喉咽反流（LPRD ）与胃食管反流病（GERD）的不同点,5,GERD: 异常数量的反流通过 食管下端括约肌进入食管 LPRD: 反流通过上端括约肌 经喉的背侧进入喉腔和咽部,7,LPR 与GERD的不同点
4、,临床表现：LPR ：主要表现为喉、咽弥漫性充血，典型特征表现为披裂、后联合区和声带的水肿、充血，甚至咽喉接触性溃疡和肉芽肿等。GERD ：主要为食管弥漫性充血、水肿、溃疡等。,8,尚不十分清楚，但有学者做过估计 7 - 10% 的美国成年人每天都有烧心症状 (Locke GR, 1997, Gastroenterology 112:1448 1448-56) 10% 的喉及嗓音病患者存在LPR (Koufman, 1988, J Voice, 78 , 78-89) 50% （57/11357/113）的喉及嗓音病患者有经pH监测证实的反流 (Koufman, 2000, , Otolary
5、ngol OtolaryngolHead Neck Head Surg Surg., 448., 448-450) 50% 因嗓音障碍寻求治疗的患者有LPR的症状和体征 (Coyle et al (2001) Shifts in relative prevalence of laryngeal p(pathology athology in a treatment seeking population. JOV, 15,3, 424 424-441.),胃食管反流病和反流性咽喉炎的患病率,LPR的诊断,虽然一些症状体征和检查可以提示LPR的存在，但未发现其独有的特征。 我国目前尚缺乏统一的临床
6、评估标准,10,几个重要的诊断手段,双探针24小时PH测定反流症状指数量表（ the Reflux Symptom Index RSI）反流体征量表 Belafsky （reflux finding score RFS ）质子泵抑制剂（ PPI）的诊断性治疗,11,质子泵抑制剂（proton pump inhibtors,PPI）的诊断性治疗,PPI是目前LPR最有效的治疗药物LPR的治疗需要足量，足期用药PPI对LPR的诊断性治疗的有效性和准确性与PPI的治疗量与时间有密切关系,12,LPR的治疗,根据临床症状将LPR分为三度：1，轻度：主要表现为间歇性发声不良，慢性喉异物感、慢性咽炎、吞咽
7、困难检查发现后联合炎症 2，中度：症状加重影响日常生活,大多数病人出现间断性声嘶 3，重度；表现为气道阻塞，声门或声门下狭窄)、喉痉挛、哮喘等,13,LPR的治疗,1，轻度： 禁止吸烟、饮酒 雷贝拉唑剂量10mg/bid ，持续治疗2个月2，中度： PPI雷贝拉唑剂量10mg/bid，持续治疗6个月,入睡前服用H2受体拮抗剂3，重度： 雷贝拉唑剂量10mg/bid ，持续治疗个月6必要时手术胃底反折术治疗，须根据患者年龄和全身情况综合考虑,波利特产品优势,通用名称：雷贝拉唑钠肠溶片 主要成分：雷贝拉唑钠 性状：本品为淡黄色肠溶包衣片 规格：10mg 适应症： 胃、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流
8、性食管炎、卓-艾综合症。辅助用于胃、十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌,简明处方资料,适应症 胃、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合症。辅助用于胃、十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌,服药与进食 + 整片吞服。 空腹或餐后服用均可药物相互作用 禁与阿扎那韦合用。 慎与地高辛、甲基地高辛、依曲康唑、吉非替尼、含氢氧化铝凝胶/氢氧化镁的制酸剂合用。 详见说明书。规格/包装 肠溶包衣片10mg x 7 片 ￥101。 FDA妊娠分级 ：B,目录,波利特的独特产品优势 抑酸能力强 有效控制夜间酸突破 依从性好 药物相互作用小,所有的PPI都一样吗？,雷贝拉唑具有最高的pKa解离值,Biol C
9、hem1997; 272(36): 22438-22446 Aliment Pharmacol Ther 2002: 16 (suppl. 1): 31-33, pKa是PPI活化能力的衡量指标 pKa值越高，PPI在分泌小管内活化成分(离子型药物)浓度越高，抑酸效果越快、越强、越持久,荟萃分析显示： 雷贝拉唑与其他PPI相比抑酸能力更强,泮托拉唑,兰索拉唑,奥美拉唑,相对抑酸效能,雷贝拉唑,对57项研究进行的荟萃分析：与奥美拉唑相比，抑制24小时胃酸平均值的相对效能，雷贝拉唑优势明显,Marelli S, Pace F.Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 20
10、12 Aug;6(4):423-35.,埃索美拉唑,非酶代谢,80%,雷贝拉唑硫醚,雷贝拉唑主要经非酶代谢，较少依赖CYP2C19酶,耐信（埃索美拉唑）产品说明书 Ishizaki T 13(Suppl.3),27-36,注：粗箭头代表主要的代谢通路,* 埃索美拉唑完全经细胞色素P450酶系统代谢，大部分代谢依靠CYP2C19，生成埃索美拉唑的羟化物和去甲基代谢物。剩余部分依靠CYP3A4代谢成埃索美拉唑砜，后者为血浆中的主要代谢物,Serrano et al.Curr Drug Metab. 2012 Nov;13(9):1303-12.,CYP2C19酶基因多态性的临床表现,EM：快速代谢
11、型 PM：慢速代谢型 IM： 中间代谢型 *来自白种人群的13个研究,Journal of Gastroenterology and Hepatology,2005;(20):s22-s28.,CYP2C19酶基因多态性存在着地区差异,8周雷贝拉唑治疗不受基因多态性对GERD治愈率的影响-雷贝拉唑 vs 兰索拉唑,Journal of Gastroenterology and Hepatology 21 (2006) 14281434,Cli Pharmacol Ther 2002; 72: 453-60,目录,波利特的优势 抑酸能力强 有效控制夜间酸突破 依从性好 药物相互作用小,夜间酸突破
12、（NAB）对GERD治疗有影响,夜间酸突破( NAB)指患者在夜间(22：006：00)胃内pH4.0且持续超过1小时的现象 NAB可能是引起难治性GERD的病理生理机制之一 约有75服用PPI的GERD患者存在NAB现象,Fass R. Current gastroenterology reports, 2008, 10(3): 252-257.,Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 685 - 691,*P 0.05,*P 0.05,雷贝拉唑20mg在维持夜间胃内PH3和4的 时间百分比上显著高于埃索美拉唑40mg,开放，随机， 双向交叉试验,24例幽门螺旋杆菌阴性
13、的健康志愿者接受PPI治疗24小时,雷贝拉唑可以改善日间和夜间的烧心症状而 埃索美拉唑没有显著改善夜间的烧心症状,World J Gastroenterol. 2005;11(20):3091-3098,从治疗后第1天到第5天, 症状(烧心)严重性评分的改变 (ITT),134例有烧心反流症状的NERD和内镜检查正常的患者随机接受雷贝拉唑10 mg或埃索美拉唑20 mg，每天1次, 持续4周。症状在日志中被记录,并提到了症状严重程度的变化,目录,波利特的优势 抑酸能力强 有效控制夜间酸突破 依从性好 药物相互作用小,进餐对雷贝拉唑的抑酸作用影响较小,波利特药片较小，依从性好，便于老年人吞服,目录,波利特的优势 抑酸能力强 有效控制夜间酸突破 依从性好 药物相互作用小,老年患者GERD发生率高于年轻患者 更需要关注药物相互作用,不同年龄和性别的中国南部人群GERD发生率（RDQ评分12）,RDQ=反流诊断问卷,我国流行病学调查显示，65岁以上人群GERD的发生率是3.5%，高于中青年患者,Wedemeyer RS,et al.Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11.,波利特药物间相互作用更少,波利特不影响氯吡格雷的疗效，而其他PPI影响,Lettino M. Eur J Intern Med. 2010 Dec;21(6)484-9.,
