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1、任务六 肺结核,评估病人,病例导入,病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。,见案例视频4,病例导入,结合上述病例请思考： 1、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？ 2、结核菌有哪些特点？ 3、如何治疗、护理、避免传染？,肺结核是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。,概 述,WHO在1993年4月23日宣布 “全球结核病紧急状态宣言”, 呼吁各国
2、加强结核防治。中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。,一、病因与发病机制,结核分支杆菌 1.特点： （1）结核菌为需氧菌，生长速度慢 （2）对外界理化因素的抵抗力强 （2）菌体成分导致结核结节、免疫反应 （3）有耐药性 2.分型：人型、牛型、鼠型,（一）病原菌,1呼吸道传播 主要感染途径 （1）飞沫传播 （2）尘埃传播 2消化道感染 次要感染途径 3血行感染,传染源是痰中带菌的肺结核病人,（二）感染途径,1免疫力 （1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力） （2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌
3、后获得的免疫力。,（三）人体反应性,2变态反应结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第型（迟发型）变态反应。,（1）初次感染 淋巴结肿大、可向全身播散 （2）再次感染 常表现为局部组织反应剧烈 不易引起淋巴结肿大 不易发生全身播散,原发性肺结核，多见于小儿，可引起血行播散。,继发性肺结核 多发生在曾受过结核菌感染的成年人。,什么是科赫（Koch）现象？,3初次感染与再次感染,4肺结核的发生发展: 取决于结核菌的数量、毒力、免疫力及变态 反应的强弱 5结核的基本病理改变 渗出、增生、变质（干酪样坏死） 6愈合方式 （1）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈
4、合 （2）痊愈,（四）肺结核发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、 钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强,肺结核,二、临床表现,1.全身毒性症状：午后低热、 盗汗、乏力、食欲减退、 消瘦 2.呼吸系统症状 （1）咳嗽咳痰 （2）咯血 （3）胸痛 （4）呼吸困难,（一）症状,1.病灶小：无异常体征 2.病灶大：患侧实变体征 肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或 锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值,（二）体征,1.原发性肺结核 症状多轻微而短暂 X线：原发综合征,肺部原发病灶、 淋巴管炎 局部淋巴结炎,（三）临床分型,2.血行播散性肺结核 起病急，全身毒血症状重X
5、线显示双肺满 布粟粒状阴影，大小及密度均匀。,（1）浸润性肺结核：最常见 多在锁骨上下，X线：片状、 絮状阴影，边缘模糊（2）空洞性肺结核：痰中多带菌,3.继发型肺结核,（3）结核球： 易与肺癌混淆 （4）干酪样肺炎： 病情急，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状 （5）纤维空洞性肺结核： 重要传染源,4.结核性胸膜炎 干性胸膜炎：胸痛明显 渗出性和脓胸：胸闷和气促5、菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,三、检查及诊断,1痰液结核菌检查 （1）痰直接涂片找结核杆菌：是确诊肺结核的主要依据 （2）痰培养：用药物敏感试验指导用药 （3）PCR检查：快速、简便，但可能出现假阳性或假阴性。,（一
6、）检查,2结核菌素（简称结素）试验 （1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。 （2）结果判断：小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性， 20mm以上或局部有水泡、坏 死为强阳性。,（3）意义 ： 成人阳性并不表示一定患病。 若呈强阳性，常提示活动性结核病。 结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核感染后48周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。,3影像学检查 诊断肺结核的重要方法。 （1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果 及肺结核分型的主要依据。 （2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。,1.肺结核的接触史 2.有肺结核表现 3
7、.X线检查显示典型征象 4.部分病人痰中找到结核菌,（二）诊断要点,制定计划,四、治疗要点,（一）化学治疗（简称化疗）是治疗的关键 1.化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合 2.常用抗结核药物全杀菌剂半杀菌剂抑菌剂,各有哪些？,常用抗结核药物作用表,抗结核药分别有什么副作用？,常用标准化治疗方案： （1）初治菌阳肺结核治疗方案： 每天用药方案 2HRZE4HR 间歇用药方案 2H3R3Z34H3R3 （2）初治菌阴肺结核治疗方案 2HRZ4HR 2HRZ4H3R3 2H3R3Z34H3R3,分强化阶段和巩固阶段,3.化疗方案,为什么治疗结核常采用顿服及间歇化学治疗,（二）手术治疗 化疗无效，
8、多重耐药的厚壁空洞，大块干酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗无效者。（三）对症治疗发热、咯血等的处理,五、护理诊断/问题,1活动无耐力 与活动性肺结核有关 2知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关 3营养失调：低于机体需要量 与机体消耗 增加、食欲减退有关 4有传染的危险 与结核菌随痰排出有关,实施护理,六、护理措施,1.化疗护理 （1）全程督导短程化疗 每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行，因故未用药时，必须采取补救措施，以保证按医嘱规律用药。,（2）治疗知识介绍，提高服药依从性 （3）观察药物不良反应：发现异常及时与医师联系。,注意观察病人有无黄疸、肝区不适、
9、胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、末梢神经发麻等情况。,2.病情观察:观察生命体征、有无咯血先兆 3.咯血的护理:见本章第1节“咯血护理” 4.抽液护理:配合医生抽取结核性胸腔积液,按要求留取胸水标本及时送生化检查和胸水脱落细胞检查 5.心理护理:树立信心，使其坚持正规治疗,6休息、活动 （1）轻症：坚持化疗的同时，可正常工作，避免劳累 （2）活动期、咯血、高热：患侧卧位卧床休息,7饮食护理 （1）营养物：高热量、高蛋白、高维生素 （2）补充水分：每天不少于1.52L （3）促进食欲 （4）营养监测：测体重、血清蛋白、血红蛋白、红细胞情况等,8.健康指导（1）肺结核的预防控制传染源 切断传染途径 保
10、护易感人群（2）生活指导戒酒戒烟，合理休息，加强营养等,思考：可采取哪些方法杀死结核杆菌？,（3）用药指导：督促全程、规则化疗（4）定期复查： 密切治疗效果、彻底治愈肺结核,效果评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病例分析,1诊断分析 该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，X线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。,2、护理分析 低热、盗汗配合应用抗痨药，注意用药 的护理，观察有无肝肾功能的损害 咳嗽、咳痰、痰中带血观察痰色、量、 性质，保持呼吸道通畅 营养失调：低于机体需要量饮食、休息护理 有传染的危险隔离、消毒护理 本病知识缺乏健康指导,病例分析,课堂小结,1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。,3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。4、护理特色为全程督导短程化疗。,谢 谢 ！,thank you !,
