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1、,危重病人的护理要点,重庆市第五人民医院心胸外科 周红锦 2015年2月16日,教学目标,熟悉如何正确评估危重病人掌握危重病人的支持性护理要点熟练掌握危重病人的交班流程,,危重病人的健康评估,危重病人的支持性护理,教学内容,危重病人的交班流程,,危重病人的健康评估,危重病人,凡属于病情危重，随时可能发生生命危险的患者。,,危重病人的健康评估,A（Airway） 气道,B（Breathing） 呼吸,C（Circulation）循环,快速评估威胁生命的征象,中枢神经系统,,基本的健康评估,危重病人监测技术,辅助及实验室检查,危重病人的健康评估,,基本的健康评估,心理社会史：吸烟、饮酒、饮食睡眠习
2、惯、排泄等 过敏史,手术史 家族史,获取病历,主诉 病史,,,,基本的健康评估,背部,脚,手,会阴,头部,颈部,胸部,腹部,,基本的健康评估,头部,检查后枕部、耳廓有无压疮 颅骨牵引是否有效 脑室引流管固定好？引流通畅？,检查眼、耳、鼻、口腔的清洁，初步判别 视力、听力、牙齿健康状况 检查胃管、气管插管导管的插入深度、是 否妥善固定,意识：评估合作程度清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷或按GCS评分 瞳孔：大小、对称、对光反应,,基本的健康评估,颈部,正确使用颈椎固定器？,导管（气管切开导管）、引流管妥善固定？保持通畅？,检查有无肿胀、皮下气肿、伤口（渗血渗液情况） 气管移位？,,基本的健康评估
3、,胸部,胸部引流管、中心静脉导管固定妥善？保持通畅？渗血？感染？,检查胸部有无伤口敷料固定好？渗血？感染？,视诊、触诊、叩诊、听诊 有无阳性体征？,,基本的健康评估,腹部,腹部引流管、胃空肠造瘘管固定妥善？保持通畅？渗血？感染？,腹部伤口敷料固定好？渗血？感染？,视诊：外形、呼吸运动、腹壁静脉等 触诊：压痛、反跳痛、腹壁紧张度、包块等 叩诊：移动性浊音、膀胱叩诊 听诊：肠鸣音,,基本的健康评估,会阴部,检查股静脉留置导管：固定妥善？保持通畅？渗血？感染？,检查保留导尿管：固定妥善？保持通畅？感染？,检查会阴：清洁卫生情况二便失禁？皮肤完整性,,基本的健康评估,上肢、下肢,检查静脉导管：固定妥善
4、？保持通畅？渗血？感染？ 检查双下肢有无深静脉血栓征象？,检查皮肤：温度、颜色、评估外周循环灌注 情况，穿刺处有无出血？ 检查有无伤口、有无水肿,检查肢体活动情况：评估肌力 有无石膏固定、有无肢体骨牵引和皮肤牵引,,基本的健康评估,背部、臀部,检查有无压疮？,有无伤口？ 有无引流管？,,基本的健康评估,做护理体检时强调：保护患者隐私！动态评估！,,基本的健康评估,其它,感知： 疼痛、沟通,睡眠、休息 排泄,液体、电解质 营养状况,,危重病人的健康评估,危重病人 监测技术,脑功能监测：颅内压、脑电图、脑血流图等 肾功能监测：尿量、血BUN、Cr等 动脉血气、酸碱监测：,呼吸功能监测：呼吸频率、节
5、律，呼吸功能（肺容量、肺通气），SPO2 体温监测：中心温度,血流动力学监测：心率、动脉血压、CVP、 肺动脉压监测 心电图监测：持续、动态、遥测,,危重病人的健康评估,实验室检查,辅助检查：B超、X光、CT、MRI、,,落实护理措施,提出问题 制定计划,采集资料 综合分析,,危重病人强调个性化护理！,,危重病人的支持性护理,严密观察病情意识、瞳孔、生命体征疾病的相关症状、体征重要脏器的功能状态药物治疗反应与效果,,危重病人的支持性护理,保持呼吸道通畅体位护理充分清理呼吸道分泌物营养支持肠内营养肠外营养,,危重病人的支持性护理,维持排泄功能解决尿潴留、便秘、腹泻问题注意安全合理使用保护器具适当
6、镇痛、镇静,,危重病人的支持性护理,引流管护理固定不牢、管道滑脱管道堵塞、管道不洁高度不当、封闭不严选位不当、不起作用拔管过早或过迟引流太多，速度太快,,危重病人的支持性护理,引流管护理突出三个重点：固定牢固无菌观念管道通畅增强三种意识：科学意识专科意识责任意识,,危重病人的支持性护理,加强基础护理眼的护理口腔护理皮肤护理肢体功能锻炼（主动、被动）心理支持,,危重病人的交班流程,心：心律及心率、Bp、CVP、尿量、皮肤及末梢温湿度、足背动脉 搏动等 肺：呼吸频率及节律、SpO2、双肺呼吸音、血气结果、咳嗽排痰情况、呼吸机参数、痰的性状及量、气管位置、双侧胸廓呼吸动度、皮下气肿等 脑：意识、精神
7、状态、神经系统监测指标 肾：小便量及性状、出入量情况、肾功能监测指标 肝胆、脾胰、胃肠：进食状况、腹部体征及监测指标 水、电解质、营养：指血糖、尿糖、电解质、血生化结果 管路情况：各管路通畅度、连接是否正确，引流液色、量、性状等 特殊药物：药物浓度、量、用药后反应 伤口情况：渗血、渗液、敷料清洁干燥等 舒适与安全：休息与睡眠、疼痛、体位、皮肤、自理能力、有无压疮、跌 倒、自杀等危险因素。 心理情况：正常、合作、焦虑、烦躁、躲避、敌对、愤怒、抑郁 、其它。,床号、姓名、诊断、手术名称、 手术天数、入ICU原因、过去史,存在问题：治疗、护理问题（或护理诊断）,治疗、护理措施及效果,下班重点观察及护理要点,,,
