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1、以等级医院评审为契机落实分级护理,提 纲,一、护理分级制定背景二、护理分级方法三、ADL评估临床应用四、护理分级实施要求,一、护理分级制定背景,(一)、编制背景,1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，分为特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。 实施过程中发现单纯以病情作为确定分级护理的依据有很多问题，普遍存在护理级别确定的依据不够全面，因为护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，还应涵盖患者的自理程度，需要护士照顾的程度以及患者的资源等情况，临床上常常出现，医嘱的护理
2、级别与实际患者所需要的护理级别不一致，造成如果按照医嘱执行，则导致患者实际需要的护理服务不能满足，很大程度上影响了护理服务的提供，医疗安全存在较大隐患。,2009年卫生部印发的综合医院分级护理指导原则（试行）将4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，首次将患者的自理能力作为分级护理依据之一，使护理级别的确定依据更加完善，但如何确定患者的自理能力，则没有统一的标准，为此，需要补充和制定确定患者自理能力的技术标准。,20世纪50年代以来，国外护理专家以患者护理需要为依据提出了患者分类系统，根据患者每天所需要的护理时数，量化护理活动并划分护理等级，以达到分析护理人力需求
3、并以此指导护理人力配置。,1863年，护理学科的创始人南丁格尔就提出依据患者的病情，可以将患者分为“十分严重”、“严重”、“尚好”、“良好”四类。 1947年，国际护理教育联盟的护理刊物介绍了将儿科患者依据其疾病情况，活动范围，适应能力，检查及治疗的数量与复杂性等因素进行分类。 1962年美国约翰霍普金斯大学医院的管理人员进行调查分析，在对护理项目进行量化的基础上，将患者按其所需的护理项目来分类，并称为患者分类系统。 1979年，护理学者吉尔瓦纳提出将患者分类定义为“在特定的一段时间中，对患者需要的护理照顾进行评估，并将患者进行分类”。,国际分级护理现状,美国目前采用的是将护理程序运用到护士排
4、班和护士每班工作中，护理部根据患者病情轻重分、级，并将每项护理操作所需的时间输入电脑，需要照顾的时间依次为2.73h/d、4.2h/d、5.7h/d、8.5h/d（每项护理操作规程所需时间都是经过科学测算出来的），输入电脑，经过计算从而得出每班所需护士数并安排到科室，护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求分配分管护士。,日本分级护理是根据患者病情轻重程度分为A、B、C三个度，程度依次降低，同时根据患者的生活自由度分为14级，级别依次降低，由3个度4个级依次组合为12个类别，分别为A1A4，B1B4，C1C4具体划分标准如下： 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动完全需要
5、帮助。 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活行动需给予必要的帮助。 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本的生活行动。 A度：必须不断观察病情变化，一般进行心电监护，在护士站随时观察生命体征。 B度：每12小时观察1次。 C度：不需要经常观察。,英国没有将护理明确分级，医生根据病情定为危重，病重或一般，护士非常细致的做好护理评估、制定护理措施、健康教育，真正满足患者各方面的需求。,与之相比，我国目前尚缺乏对患者护理级别分类的行业标准，需要在借鉴国际标准的基础上，结合我国
6、实际，确定我国护理级别的分类、方法及相关技术指标等。,(二)、起草概况,本标准2011年由卫生部医院管理研究所提出，由中华人民共和国卫生部归口,(三)、标准的制定与修改原则,结合中国国情，依据卫生部已经颁布的综合医院分级护理指导原则（试行）的原则，重点规定了患者自理能力的评估依据及标准，将病情等级与患者自理能力的能级综合衡量确定患者的护理级别，既没有违背我们国家已有的医院分级护理原则，同时补充和细化了分级标准的内容和依据，使分级护理在临床上更具有可操作性。,鉴于标准中增加了依据患者自理能力等级确定分级护理的条款，为确保条款的临床适用性和操作性，选择11家医院，120个病区，3598份病例，进行
7、临床验证工作，临床验证的结果表明，三级综合院的新标准护理级别和医嘱中的特级、一级、二级、三级符合率分别为90.38%、80.32%、80.88%、44.86%，数据结果显示新的分级比较适合于综合性医院。,主要是以专家讨论会的形式为主，起草专家的组成有各省三级综合医院、专科医院和二级医院的护理部主任参加，参照了CB/T1.1-2009中华人民共和国标准化工作导则 的相关要求，首先确定标准的编写框架及流程。,(四)、编制方法,-4月份正式启动编写工作（2011年） -7次专家讨论会 -13家单位编写 -11家医院，120个病区，3598份病例，进行临床验证工作 -报卫生部卫生监督中心 -提请卫生部
8、和监督中心相关领导阅改 2013年11月14日卫生计生委正式颁布,(五)、启动工作,(六)、参考文件,医院工作制度（卫生部：1982年4月7日） 综合医院分级护理指导原则（试行）（卫生部：2009） 三级医院管理评价指南（2008版）（卫医发（2008）27号） 关于加强临床护理工作的通知（卫医政发（2010）7号）,鉴于在分级护理操作层面，目前绝大多数的医院都是由临床医生根据患者的病情确定，而忽视了患者的自理能力的情况，在新标准中，将患者的自理能力作为分级护理依据之一，尚需要临床医务人员加强沟通与协调，也需要在标准颁发后，进一步加强培训。,二、护理分级方法,护理分级是指：患者在住院期间，医护
9、人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。,护理级别根据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。,分级方法,患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。,分级依据,符合以下情况之一，可确定为特级护理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者; 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者; 各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。,符合以下情况之一
10、，可确定为一级护理病情趋向稳定的重症患者; 病情不稳定或随时可能发生变化的患者; 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; 自理能力重度依赖的患者。,符合以下情况之一，可确定为二级护理病情趋向于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者; 病情稳定，仍然需卧床，且自理能力轻度依赖的患者; 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。,符合以下情况之一，可确定为三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖 或无需依赖的患者。,自理能力分级自理能力ability of self-care：在生活中个体照顾自己的行为能力。 日常生活活动activities of daily liv
11、ing,ADL： 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的，最基本的，具有共性的活动。,三、ADL评估临床应用,Barthel指数Barthel Index,BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100分。,分级依据,采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。,对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。见表1.,分
12、级,自理能力分级,A.Barthel指数评定量表（BI),注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。,Barthel指数评定细则,进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。,穿衣 包括（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。,Barthel指数评定细则,洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 修饰 包
13、括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。,Barthel指数评定细则,控制大小便 控制大便 10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控。控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管。,Barthel指数评定细则,如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖她人。,Barthel指数评定细则,Barthel指数评定细则,床椅转移 15分钟：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依
14、赖他人。上下楼梯 10分钟：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。,平地行走 15分：可独立在平地上行走45m。 10分：需部分帮助。 0分：完全依赖他人。,Barthel指数评定细则,日常生活指导训练将每一项ADL活动，分解成若干个动作成分，进行有针对性的指导，然后再组合成一个完整的动作，并在生活实践中加以运用，提高患者生活自理能力。,ADL分类,（1）移动训练：包括床上移动（翻身，坐起）、轮椅移动及转移训练。 （2）进食训练：包括拿起并把握住餐具、食品及各种饮料杯罐;将食物送到口中;吞咽的训练。 （3）穿衣裤、鞋、袜训练：包括上肢放进袖口中、穿脱套头衫、系解
15、纽扣、提裤子、系皮带、系解纽扣、开关拉链、穿袜子、系鞋带等的训练。 （4）个人卫生自理训练 修饰训练：包括洗手和脸、拧毛巾、刷牙、梳头和做发型、化妆、刮胡子、修剪指甲等的训练。 洗澡训练：包括进出浴盆或淋浴室、使用水龙头、肥皂、海绵、浴巾等的训练。 如厕训练：包括上、下座便器;手触及会阴部，拿住和使用卫生纸;穿脱裤子;使用尿壶或便器;使用栓剂、排空和护理结肠造瘘等的训练。 （5）日常家务活动训练：包括做饭及清洗餐具，洗衣物，打扫卫生等的训练。,（一）移动训练操作流程,讲解训练流程,评估训练安全程度 及患者耐受性,根据需要适应性 辅助用具,肌力低下者 的训练,协调障碍者 的训练,偏瘫患者 的训练
16、,清理用物 整理床单位,注意事项 告知,确认有效医嘱,讲解训练流程,评估训练安全程度 及患者耐受性,根据需要适应性 辅助用具,肌力低下者 的训练,协调障碍者 的训练,偏瘫患者 的训练,清理用物 整理床单位,注意事项 告知,确认有效医嘱,（二）进食训练操作流程,确认有效医嘱,讲解训练流程,评估训练安全程度 及患者耐受性,采取正确体位,备好食物，温 度、性状适宜,根据需要适应 性辅助用具,观察进食过程 吞咽情况,记录时间，评估 使用辅助器的 熟练程度,注意事项告知,（三）穿衣裤、鞋、袜训练操作流程,确认有效医嘱,讲解训练流程,评估训练安全 程度及患者 耐受性,采取正确体位,穿脱上衣：穿前 开襟、穿套头式,穿裤子先穿患腿 后穿健腿,穿脱上衣：穿前 开襟、穿套头式,记录时间，评估 使用辅助器的 熟练程度,注意事项告知,（四）个人卫生自理训练操作流程,确认有效医嘱,讲解训练流程,评估训练安全程度 及患者耐受性,采取正确体位,
