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1、2015.4.16,儿童肺炎支原体感染诊治的若干问题Update of Diagnosis and Treatment of Mycoplasma Pneumonia Infection in Pediatric Patients,Boai Hospital of Zhongshan,PICU Southern Medical University,两个重要的相关的定义,难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2008年日本学者Tamura定义:合理抗菌药物治疗7天或以上,仍持续发热伴随影像学征象继续进展 2013年
2、国内社区获得性肺炎指南提出类似定义 重症支原体肺炎(severe MPP, SMPP) 更侧重疾病本身的严重程度,如需要机械通气、合并多种并发症 Miyashita定义:MPP合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入ICU治疗的标准 两者之间关系 RMPP更易出现SMPP SMPP经正规的抗MP治疗,恢复也较慢,目前尚无统一诊断标准 确诊MPP基础上出现以下任意一条; 明显气促或心动过速,伴/不伴呼吸困难及紫绀 低氧血症 有效应用大环内酯类药物1周以上无效(持续腋温38.5或肺部影像学无好转甚至进展),成为难治性MPP 胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积2/3肺 出现胸腔积液、肺不张、肺
3、坏死、肺脓肿等肺内并发症 合并其他系统严重损害(CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱),重症MPP诊断标准,RMPP发病机制,过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染 免疫反应异常 细胞免疫和体液免疫异常肺内和肺外过强的免疫反应 型超敏反应(共同抗原) 激素和丙球使用的依据 耐药(macrolide-resistant MP,MRMP) MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高 MRMP与RMPP报道时间存在相关性 RMPP换药(喹诺酮、四环素类)后疗效明显 MRMP持续刺激诱发更为严重的免疫反应 并非所有的MRMP均为RMPP(提示遗传免疫背景的重要性) 混合感染,临床特征
4、,合理使用抗菌药物后持续发热(RMPP) 同时伴有SMPP的临床特点 肺部并发症(肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿) 肺外并发症(神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤),重症MPP的早期识别,何时经正规治疗持续发热超过35天(预警) 观察内容 体温、肺部影像学变化、监测血清学相关指标、肺外器官损伤、对治疗药物反应。 肺部影像学:实变范围增加(超过单侧肺叶的2/3)和/或伴胸腔积液;CT值大于40HU(坏死性肺炎可能) 血清学指标(ESR、CRP、LDH、血清铁蛋白、炎症介质) 出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣音减弱,心率增快,呼吸明显增快等表现-脏器功能评价(尤其是
5、呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功)重视中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能的监测,重症MPP早期识别-血清学指标,CRP水平:准确度最高,40mg/L ESR水平:47.6mm/h LDH水平:250IU/L LDH364IU/L,必须静脉使用糖皮质激素 LDH在302-363IU/L,考虑使用糖皮质激素 IL-8水平:与LDH水平相关 其他:TNF-、IFN-、BALF中MP-DNA载量、BALF中性粒细胞计数,其他与临床相关的指标,MP-IgM出现晚者(病后1周为阴性的MPP,病情较重) 重症MPP支气管镜检查2周内(粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性)、
6、4周以上特征性改变 早期出现肺外症状 对糖皮质激素反应 对激素反应好,预后好 对激素不敏感者,预后差,并发症多,MPP临床及影像学特点,临床特点(症征不符),年长儿 顽固性刺激性干咳 肺部体征不明显 更容易感染高载量MP出现高热,部分发展为重症(炎症反应重) 影像学主要表现为实变,单侧为主,婴幼儿 咳嗽、喘息 半数可闻肺部湿罗音 感染MP载量低,易合并细菌和病毒感染。 影像学多为斑片影或间质性肺炎,双肺受累 婴幼儿MPP10-15天抗体阳性率才明显增高。,MPP易合并肺外系统损害,发生率48.8%,婴幼儿95%。常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。,MPP影像学表现,支原体肺炎的组织学
7、特征是急性细支气管炎 X片: 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影; 与病毒肺炎相似的间质性改变; 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影; 单纯的肺门淋巴结肿大型 CT: 结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征(扩大的小叶中心细支气管,管腔为粘液、液体嵌顿)、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等 部分MPP可表现为坏死性肺炎,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版),MPP胸部影像学表现赵顺英教授总结,间质病变为主:婴幼儿多见间质病变或散在斑片影 肺纹理增浓,有时伴网结状阴影或较淡的斑点影或肺门影增大,可伴肺门周围斑片影; 肺泡浸润为主:年长儿多见
8、肺实变及胸腔积液 病变大小形态差别较大,分类:实变坏死型、实变不张型 以节段性浸润常见,其内可夹杂着小透光区,形, 也可呈肺段或大叶实变,发生于单叶或多叶,可伴有胸膜积液。 混合病变:同时有上两型表现 气管细支气管炎型,阅片要点,小婴儿-间质、小叶性肺炎表现 肺门影浓 肺过度通气和不张罕见(与病毒性肺炎鉴别) 大儿童- 多见实变(肺门影浓) 实变坏死、实变不张 可伴有胸腔积液 混合病变 具有上述的表现 可有肺门淋巴结肿大和胸腔积液,影像转归,肺实变较间质病变吸收慢 合并混合感染时吸收慢 一般在4周时大部分吸收 8周时完全吸收 也有报道:症状消失1年后胸部X线才完全恢复。,儿童肺炎支原体肺炎诊治
9、专家共识(2015年版),重症MPP-并发症的诊治,重在有意识,早期识别和交待,MPP引起多系统损害机制,炎症反应:感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子,造成器官直接损伤。 高凝状态:引发血管炎或血栓形成致血管闭塞。 共同抗原学说:感染后可产生相应组织的自身抗体,导致自身免疫损伤,引起肺外靶器官病变,出现症状。,重症MPP肺内外并发症,肺内并发症 胸腔积液 肺不张 气胸 坏死性肺炎/肺脓肿 肺栓塞 闭塞性细支气管炎 支气管扩张,肺外并发症 心血管系统 心肌炎、心包炎、KD 消化系统 神经系统 血液系统 泌尿系统 皮肤表现 肌肉关节,重症支原体感染-肺外并发症(约25% MPP),常发生在起病
10、2d至数周 对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现。 皮肤、粘膜损伤常见 皮肤受累的程度不一、表现多样,斑丘疹多见 重者表现为Stevens-Jonhson syndrome:粘膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道,可表现为水泡、糜烂和溃疡。 心血管系统受累亦较常见 多为心肌损害,也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎 可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版),MPP肺外并发症,血液系统: 常见:自身免疫性溶血性贫血 血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、DIC等。肺、脑、脾脏等器官及外周动脉栓塞 神经系统 吉兰-巴雷综合征、脑炎
11、、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等 消化系统 肝大和肝功能障碍,少数胰腺炎 其他:肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。,难治性MPP-治疗策略,治疗策略,早期、足疗程抗支原体治疗 重视支原体耐药 喹诺酮类(环丙)、四环素类。 确定是否混合感染,联用抗感染药物(尤其是肺炎链球菌) 抑制过强的免疫反应 糖皮质激素 MPP急性期持续高热,病情发展迅速时及时使用, 肺部实范围越大、CRP越高,激素用量越大 丙球:使用激素体温不退,考虑使用,1g/kg/d,12天,治疗策略,重视高凝状态的治疗,预防血管栓塞 对于D二聚体明显升高者(5以上),即使
12、没有栓塞的临床表现,也应给予小剂量低分子肝素抗凝治疗。 纤维支气管镜治疗 难治性MPP原因:呼吸道粘液阻塞、塑型性支气管炎、段支气管通气不良等。 支气管镜介入治疗时机早晚与疗效相关,早期行介入治疗可改善预后和减少并发症。 其他对症处理,重症支原体感染-抗感染方案,阿奇霉素,剂量:10mg/kg.d,qd 疗程 轻症,3天1疗程 重症: 连用57天,4天后给第2疗程 何时可以给静脉制剂 对婴儿,阿奇霉素的使用,尤其静脉制剂的使用应该慎重 红霉素的使用 支原体血症 6月内婴儿衣原体的感染和百日咳综合征 停药依据临床症状、炎性指标、影像学表现,不以肺部实变吸收、抗体阴性或DNA转阴为指征,耐药支原体
13、感染的治疗,可以选择四环素类和喹诺酮类 四环素类 :多西、米诺、替加环素(8岁以上) 喹诺酮类:环丙和莫西沙星(病情交代) 利福平?,糖皮质激素在重症MPP 治疗中的作用,指征:难治性、重症MP感染、ARDS、肺外并发症(中枢、血液系统) 常规疗法 对于大多数重症和难治性MPP,常规剂量泼尼松龙1-2mg/kg/d,疗程37天 早期启动时机(LDH大于300) 量的问题(以下情况应考虑较大剂量1020mg/kg.d) 持续高热大于7天,CRP大于110mg/l,中性粒细胞大于0.78,淋巴细胞小于0.13,LDH大于478IU/L,铁蛋白大于328g/l。肺CT提示整叶以上均一致密实变影-常规剂量激素疗效不佳 高剂量疗法:冲击疗法 用于危重症和常规剂量激素治疗无效的MPP。 甲基泼尼松龙20-30mg/kg,3天,以后逐渐减量,谢谢大家!,