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1、呼吸机的使用及护理,成都中医药大学附属医院 重症医学科 刘婧,现代呼吸机发展简史,负压呼吸机,1927年 Drinker和Shaw在哈佛大学发明了铁肺，负压呼吸机开始投入使用 早期主要用于脊髓灰质炎的治疗,患者气道完全开放 基本无通气监测 难以实施准确治疗,负压呼吸机,带球囊的气管内导管,1954年开始使用有创正压机械通气提供了可靠的人机连接 近60年来无根本变化,正压呼吸机-“不插电”时代,首先是定压呼吸机 50年代初Bird研制出气动气控的Mark 7 定压方式 直到现在还在生产、使用 然后是定容呼吸机 50年代中期Engstron 推出第一台气动气控定容呼吸机,正压呼吸机-模拟电子信号时
2、代,1967年 Bennett 推出第一台气动电控呼吸机：MA-1 随后 Elema Servo 900、Engstron200、300, Bear1、2等相继推出,Bennett MA-1,正压呼吸机-数字电子信号时代,1980年代，Bennett-7200, EV-800, Bird-6400, Bear3, 5等机型采用数字和微处理器技术 呼吸机从此走上了数字化的道路,数字信号技术极大提升了呼吸机的数据处理能力 数据的连续存储 数据的波形显示 压力、流速、容量 复杂的算法（程序） 新模式研发之门就此打开,正压呼吸机-数字电子信号时代,呼吸机系统简图,呼吸模式,呼吸模式： 辅助/控制型(A
3、/C:Assist/Control; CMV) 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous),呼吸模式,控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):Volume Control压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式：持续正压呼吸 : CPAP压力支持(PSV): Pressure Support,辅助/控制模式(A/C):机控呼吸,临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量或压力 流速和流速波形，或吸气时间 呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,优点 可提供完全的通气支持
4、可控制呼吸频率,辅助/控制模式(A/C) :机控呼吸,缺点 设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标(Po2、Pco2) 当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警,辅助/控制模式(A/C) :机控呼吸,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,半自主型:同步间隙指令通气(S
5、IMV),优点 同步呼吸可改善病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比A/C模式，可减少过度通气的发生,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV),缺点 如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,自主型(Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 定义 要求有主动的自主呼吸驱动力 连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中 可提供或不提供吸气支持(PSV),自主型(Spontaneous),可减少呼吸作功(WOB) 潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式,10 cm H2O PEEP,Time,同步触发方式,压力触发
6、(Press.Trigger)流速触发(Flow Trigger),触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度 达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气 触发可选择压力或流速触发,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人横膈收缩，开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,压力触发,当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸 从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用,Baseline,Patient effort,压力触发,压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O 图中，前二次病人作功达到压
7、力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气 第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气,-2 cm H2O,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开 呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路,No patient effort,Base Flow,无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,病人触发: 吸入端流速 - 呼出端流速 触发灵敏度,呼吸机常见报警及处理,呼吸机报警的基本功能,对病人呼吸状况提供监护 监视呼吸机的工作，保证机器正常送气 报警发出声音或可见信号告诫医护人员需要注意：机器
8、故障？病人问题？管道问题？,常见报警,通气量报警 压力报警 氧浓度报警 窒息报警,一、低通气量报警,1、患者原因： （1）、自主呼吸能力差（在使用SIMV、PSV、CPAP时)：R慢（镇静过深）节律不齐 VT小,增加控制通气的次数或压力或VT,一、低通气量报警,1、患者原因： （2）、气道不通畅（定压通气时）吸痰、湿化、定期拍背,一、低通气量报警,2、呼吸机或导管原因： （1）、给予的通气量小：设置的VT小设置的压力低设置的频率慢,一、低通气量报警,2、呼吸机或导管原因： （2）、低限报警设置太低若病人无通气不足表现，重新设置报警界限,一、低通气量报警,2、呼吸机或导管原因： （3）、死腔过大
9、：额外增加呼吸机管道湿化瓶内液体过少去除延长管、经常检查湿化瓶的液面。,一、低通气量报警,2、呼吸机或导管原因： （4）、漏气：导管（气囊、太细）各连接管路松动管路破裂湿化瓶封闭不严呼吸机内部漏气,一、低通气量报警,2、呼吸机或导管原因： （5）、脱管：a 、移位于咽下（送气时能听到明显的漏气声）b、移位于食道内（腹胀、胃部听到呼吸音、 呼气时插管内无气雾形成）c、脱出口腔外,二、高通气量报警,1、MV报警上线设置过低 2、VT设置过大 3、R频率增加（高热、疼痛、烦躁等） 3、触发灵敏度设置不当,三、高压报警,1、病人原因：病人呛咳、疼痛、分泌物堵塞吸入气体温度过高躁动不安，自主呼吸与机械呼
10、吸对抗,对因治疗、 镇静、 必要时使用“肌松剂”打断自主呼吸,三、高压报警,1、病人原因（肺部出现并发症）：气胸肺不张肺部炎症加重肺水肿支气管痉挛,充分湿化 及时补充液体 拍背吸痰 经常变换体位 及时调整好插管的位置,预防,三、高压报警,2、呼吸机或导管原因：插管过深导管中积水过多管道或插管堵塞如扭结、打折等高压报警设置太低,四、低压报警,1、管道与病人脱开， 2、气囊漏气 3、回路漏气 4、气道漏气：气管食管瘘等,五、氧浓度报警,1、空氧混合器失灵（压缩机） 2、氧电池耗尽 3、氧气压力不够 4、呼吸机与氧气输出口连接不良,设置范围不要过宽-毫无意义 设置范围不要过窄-草木皆兵 处理时不要草率消除报警-掩耳盗铃 警告：如果报警条件不能消除，请不要使用呼吸机，请求维修服务,预防呼吸机相关性肺炎 集束策略,预防呼吸机相关性肺炎,措施： 床头抬高30,预防呼吸机相关性肺炎,措施： 气囊的管理,预防呼吸机相关性肺炎,措施： 声门下吸引,预防呼吸机相关性肺炎,措施：无菌吸痰Q2h翻身拍背每日唤醒,预防呼吸机相关性肺炎,措施： 呼吸机管道的角度 冷凝水及时倾倒,预防呼吸机相关性肺炎,措施： 湿化温度,预防呼吸机相关性肺炎,措施： 气插患者经口安置鼻胃管 监测胃排空,谢谢！,
