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1、周围血管疾病 The Disease of peripheral Blood Vessel,血管外科简介,血管外科是一门新兴、交叉和前言的学科 20世纪以前，血管被视为禁区 1902年Carrel-三点式血管吻合术-Nobel prize 20世纪50年代，人工血管的诞生-里程碑的事件 我国情况：起步于20世纪40年代，发展于70、80年代、21世纪出现繁荣,概述,现代血管外科的历史,概述,血管外科疾病的药物治疗,抗凝疗法：肝素(代表性药物)；华法林(口服) 纤溶疗法：尿激酶；链激酶；组织型纤维蛋白 溶解酶原激活剂 抗血小板疗法(祛聚)：阿司匹林；潘生丁 降粘疗法：低分子右旋糖酐；中药提取物
2、扩血管疗法：前列腺素I2,概述,血管外科的范畴,血管解剖回顾,周围血管和淋巴管疾病种类繁多，主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异同，一些关键主诉和体征，可提示诊断、判断病情。,分 类 Classification,按发病部位分为：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。 周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。 周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）,常见的症状和体征,疼痛(间歇性疼痛和持续性疼痛) 肿胀(静脉性和淋巴性) 感觉异常 皮肤温度改变 色
3、泽改变 形态改变 肿块 营养性改变,（一）疼痛 肢体疼痛是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类,1 间歇性疼痛(三种类型),( 1 ）间歇性跛行（daudication ) ：慢性动脉阻塞或静脉功能不全时，步行时可以出现小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，因此又称为“间歇性跛行”。疼痛程度不一，表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛。从开始行走到出现疼痛的时间，称为跛行时间，其行程称为跛行距离。如行走速度恒定，跛行时间和距离愈短，提示血管阻塞的程度愈严重。 ( 2 ）体位性疼痛：肢体所处的体位与心脏平面的关系，可以影响血流状况、激发或缓解疼痛。动脉阻塞性疾病时，抬高患肢因供血减少
4、而加重症状，伴有肢体远端皮肤苍白；患肢下垂则可增加血供而缓解疼痛，但浅静脉充盈延迟。相反，静脉疾病时，抬高患肢有利于静脉回流而减轻症状；患肢下垂则因加重瘀血而诱发或加重胀痛。 ( 3 ）温度差性疼痛：疼痛与环境温度相关。动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状；如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。血管痉挛性疾病，在热环境下血管舒张、疼痛减轻，寒冷刺激则使血管痉挛及疼痛加重；血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。,2 持续性疼痛严重的血管疾病，静息状态下仍有持续疼痛，又称静息痛（rest pain ）。,( 1 ）动脉性静息痛：无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织
5、缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。急性病变，如动脉栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。由慢性动脉阻塞引起者，症状常于夜间加重，病人不能人睡，常取抱膝端坐体位，以求减轻症状。 ( 2 ）静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，肢体远侧因严重瘀血而有持续性胀痛，伴有静脉回流障碍的其他表现，如肢体肿胀及静脉曲张等，抬高患肢可减轻症状。 ( 3 ）炎症及缺血坏死性静息痛：动脉、静脉或淋巴管的急性炎症， 局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续性疼痛，常伴有间歇性剧痛及感觉异常。,（二）浮肿 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于
6、组织间隙，引起肢体浮肿。,1 静脉性浮肿下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因下肢静脉高压使血清蛋白渗人并积聚于组织间隙，引起浮肿。其特点是浮肿呈凹陷性，以踝部与小腿最明显，通常不累及足。除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等表现。抬高患肢，浮肿可以明显减轻或完全消退。2 淋巴水肿淋巴管阻塞时，渗出的淋巴液积聚在组织间隙内，形成肢体浮肿，呈凹陷性或坚实，但具海绵状特性，即加压后凹陷，解除压迫后恢复原状。以足及踝部明显，逐渐向近侧扩展，形成范围广泛的浮肿，抬高患肢无明显改善。皮肤增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮肿”。,（三）感觉异常主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。,1
7、沉重 行走不久，患肢出现沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期动脉供血不足。静脉疾病时，常于久站、久走后出现倦怠，平卧或抬高患肢后消失。2 感觉异常 动脉缺血影响神经干时，可有麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。小动脉栓塞时，麻木可以成为主症。慢性静脉功能不全而肿胀时间较久者，皮肤感觉往往减退。 3 感觉丧失 严重的动脉狭窄继发血栓形成，或急性动脉阻塞时，缺血肢体远侧浅感觉减退或丧失。如病情进展，深感觉随之丧失，足（上肢为腕）下垂及主动活动不能。,（四）皮肤温度改变,皮肤温度与通过肢体的血流量相关 动脉阻塞性疾病时，血流量减少，皮温降低； 静脉阻塞性疾病时，由于血液淤积，皮温高于正常； 动静脉瘘时
8、，局部血流量增多，皮温明显升高。 小动脉强烈痉挛致指（趾）冷感， 过度舒张则感潮热。 皮肤温度的改变除病人能自我察觉外，可作皮肤测温检查。 在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2 以上有临床意义。,（五）色泽改变,皮肤色泽能反映肢体的循环状况。1 正常和异常色泽 正常皮肤温暖，呈淡红色。皮色呈苍白色，伴有皮温降低，提示动脉供血不足。皮色暗红，伴有皮温轻度升高，是静脉瘀血的征象。 2 指压性色泽改变 如以手指重压皮肤数秒钟后骤然放开，正常者受压时因血液排入周围和深部组织而呈苍白色，放开后迅速复原。动脉缺血时，复原时间延缓。 3 运动性色泽改变 静息时正常，但在运动后肢体远侧皮肤呈
9、苍白色者，提示动脉供血不足。 4 体位性色泽改变又称Buerger 试验：,Buerger 试验：先抬高下肢70 80 ，或高举上肢过头，持续60 秒，肢体远端皮肤保持淡红色或稍微发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮肤色泽可在10 秒内恢复，如恢复时间超过45 秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血液障碍。肢体持续下垂，正常人至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发绀者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。,（六）血管形态改变,1 动脉形态改变有下列三方面征象： 动脉搏动减弱或消失：见于管腔狭窄或闭塞性改变。 杂音：动脉狭窄或局限性扩张，或在动静脉间存
10、在异常交通，血液流速骤然改变，在体表位置听到杂音，们到震颤。 形态和质地：正常动脉富有弹性，当动脉有粥样硬化或炎症病变后，扪触动脉时，可以发现呈屈曲状、增硬或结节等变化。2 静脉形态改变主要表现为静脉曲张。浅静脉曲张起因是静脉瓣膜破坏或回流障碍。如为动静脉瘘，常伴有皮肤温度升高，杂音及震颤。曲张静脉炎症时，局部出现硬结、压痛，并与皮肤粘连。急性血栓性浅静脉炎时，局部可们及伴触痛的索状物。3 肿块由血管病变引起的肿块可分为两类： 搏动性肿块。提示动脉瘤或假性动脉瘤。 蔓状血管瘤。 无搏动性肿块。海绵状血管瘤。静脉性肿块具有质地柔软，压迫后可缩小的特点。淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。,（七）营养性改变
11、,主要有皮肤及附件营养障碍性改变，溃疡或坏疽，增生性改变等三类。 1 皮肤营养障碍性改变 由动脉缺血引起的表现为皮肤松弛，汗毛脱落，趾（指）甲生长缓慢、变形发脆。较长时间的缺血可引起肌萎缩。静脉瘀血性改变好发于小腿足靴区，表现为皮肤光薄，色素沉着，伴有皮炎、湿疹、皮下脂质硬化及皮肤萎缩 。2 溃疡或坏疽 动脉缺血性溃疡好发于肢体远侧，趾（指）端或足跟。初为干性坏疽，继发感染后可转变为湿性坏疽。,急性缺血急性动脉栓塞 慢性缺血动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎,动脉缺血性疾病,第二节 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans,血栓闭塞性脉管炎,血栓闭塞性脉
12、管炎（thromboangitis obliterans , TAO ）又称Buerger 病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。首先侵袭四肢中小动静脉，以丁肢多见，好发于男性青壮年。,1.发病率 地 域 性 中国及亚洲北方寒冷区 高发人群 男性青壮年体力劳动者,血栓闭塞性脉管炎,脱疽是发于四肢末端，严重时趾（指）节脱落的一种慢性血管疾病。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患肢趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。 脱疽的记载首见于内经灵枢
13、痈疽篇，称之为“脱痈”。晋针灸甲乙经首先提出“脱疽”病名，但记载不详细。至明陈实功外科正宗，对脱疽的病因、症状、治疗的论述较为详细。清王洪绪外科证治全生集提出用温热药治之，创制“阳和汤”等著名方剂。马培之外科医案提出了寒热因素是脱疽的主要发病原因，更加充实了脱疽的诊断及治疗。,病因,确切病因尚未明确，相关因素可归纳为两方面： 外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。 内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。其中，主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。大多数病人有吸烟史，烟碱能使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变，戒烟可使病情缓解
14、，再度吸烟病情常复发。在病人的血清中有抗核抗体存在，在患动脉中发现免疫球蛋白（IgM , IgG , IgA ）及C3 复合物，提示免疫功能紊乱与本病的发生发展相关。,血栓闭塞性脉管炎,病理过程有如下特征：, 始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展，呈节段性分布，两段之间血管比较正常。 活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。 后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。 虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。,血栓闭塞性
15、脉管炎,【病因病机】,脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。 脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于气血濡养，故出现患肢皮肤色淡、干燥、肌肉萎缩、趾（指）甲变厚变形、趾部汗毛脱落等营养障碍征象。甚则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁久化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺。病久正气虚不能抗邪，坏疽、高热、剧痛持续日久，可出现形体消瘦，乏力倦怠，精神疲惫，不思饮食，高热神昏等危重证候。 本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等
16、因素有关。,本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。,血栓闭塞性脉管炎,血栓闭塞性脉管炎,临床表现和分期 患肢怕冷,皮肤温度降低 皮肤色泽苍白,或发绀 感觉异常 患肢疼痛:炎症刺激到缺血 营养障碍 动脉搏动减弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽,溃疡经久不愈,根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。,血栓闭塞性脉管炎,一期（局部缺血期）：,患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛。间歇性跛行 。病人行走一定距离后，足底或小腿肌肉酸胀，甚而会因疼痛而被迫停步，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛再次出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性血栓性浅静脉炎。,
