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1、正常胆囊超声表现位置 肝下胆囊窝，多变形态 梨形，体部多折叠大小 前后径3.5cm，长径9cm壁厚 23mm（收缩时呈三层）内腔 无回声,扫 查 技 术仪器凸阵、扇扫、3-5MHz体位+深呼吸仰卧、左侧卧位、（30-90）直立位扫查部位、断面肋间、肋下缘（多部位断面）纵断、横断（必要时冠状）,胆 囊 收 缩 功 能面积指数=长径前后径脂餐后1小时、2小时分别测量,急 性 胆 囊 炎梗阻因素 高浓度胆盐 胆囊粘膜 粘膜损伤 胆囊炎梗阻 胆囊壁血循障碍 炎症加重 血管因素 胆囊 A 仅1-2支为末梢 A，慢性血管疾病基础上 缺血无结石无梗阻 细菌因素 化学因素 胆盐增高,刺激,细菌,感染,缺血性胆
2、囊炎,的急性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎10%穿孔（合并糖尿病者比例高） 声像图特点壁厚不规则，壁内可有积脓，坏死粘膜积气（壁内、腔内）超声Murphy氏征阳性胆囊大而圆胆囊周围（炎性反应性）低回声,胆囊周围积液的原因急性胆囊炎 坏疽性 穿孔 急性胰腺炎 溃疡病穿孔,肝十二指肠韧带,肝中裂,胆周,感染,上行,急 性 胆 囊 炎应与下列疾病鉴别急性高位阑尾炎急性传染性肝炎溃疡病穿孔急性胰腺炎其他（如：胸膜炎、心绞痛、肺炎等）,慢性胆囊炎声像图类型增大型 体积大，壁欠光滑，张力不高 弥漫增厚型 3mm，毛糙或双边 限局增厚型 不规则增厚 结节型 底部结节多见 萎缩型 长径5cm，前后径1.5cm,萎
3、缩 性 胆 囊 炎,胆囊壁纤维组织增生,囊壁斑痕化,腔缩小,胆囊炎超声诊断意义诊断急性胆囊炎提示合并结石/无结石提示有无颈部嵌顿结石提示单纯性胆囊炎、典型化脓性、坏死性提示胆囊炎严重性及穿孔性征象超声难以显示胆囊管内小结石或炎性阻塞 鉴别诊断：胰腺炎、阑尾炎、肝炎、肝周炎、肝脓肿、胸部疾病 急性介入性超声：胆囊造瘘术，挽救生命,慢性胆囊炎诊断注意事项多切面扫查：纵切、横切与其它疾病造成的胆囊壁增厚进行鉴别肝硬化 急性肝炎 心衰伪像仪器分辨力餐后胆囊收缩,积 气 胆 囊 炎多 见 于 老 年 糖 尿 病 患 者,胆囊阻塞,胆囊增大,血循障碍,低氧状态,厌氧菌生长繁殖,产生气体,胆 系 积 气 常
4、见于以下情况：手术 肝肠吻合 总胆管成形 胆囊穿孔 PTC或PTCD炎症 产气杆菌感染寄生虫 胆道蛔虫功能性 十二指肠乳头括约肌功能下降,胆汁是怎样排入肠道的？,“ 动 力 ”,胆汁,排出,压力梯度,食物,十二指肠,肝内胆液分泌,胆囊收缩,入十二指肠,Oddi 氏括 约肌松弛,Oddi 氏括约肌松弛,十二指肠活动 独立特性和功能,有规律蠕动（收缩、扩张）6-8秒,胆囊排空及其控制自主神经的控制：迷走N、交感N内分泌素和胆道功能的关系缩胆囊素促胰酶素（CCK-PZ） 十二指肠粘膜产生、释放 胆囊肌纤维-胆囊收缩、括约肌松弛-肝内胆汁分泌-胰液分泌-使幽门括约肌收缩防止胆汁返流入胃-食道下端括约肌
5、张力-胰岛素、胰高血糖素、降钙素-肠蠕动,作用,62例胃切除手术前后胆囊超声检查结果,胆色素钙结石形成环,炎性狭窄,胆汁滞留,细菌生长繁殖,胆红素钙析出,核心,胆石形成,胆囊炎,胆 囊 结 石,如何避免：仔细观察 技术熟练,胆 结 石 形 成胆汁胆固醇过饱和学说胆固醇磷脂泡在胆固醇结石形成中的作用粘蛋白在胆石形成中的作用前列腺素（PG）胆囊功能的变化糖蛋白与结石形成胆汁流变与胆石形成,胆 泥 成分：胆红素、钙颗粒、胆固醇 超声表现：中低回声（分层平面） 随体位缓慢流动，呈球状非均质不定型、充满胆囊型、悬浮型（伴彗星尾） 意义：a. 与胆石、息肉、肿瘤、坏疽性 胆囊炎、出血、血块鉴别b. 结石的
6、前身（软结石）,胆总管结石超声评价发病率：75-80% 假阴性：a. 远端小结石，十二指肠气体干扰b.软色素性结石，难以与胆泥、脓血、肿物鉴别c.无/部分胆道梗阻，发现率约12%d.胆管积气 假阳性：十二指肠气、肝门淋巴结及钙化改进方法 仔细寻找 脂餐实验 ERCP,胆 道 蛔 虫 病 肠蛔虫钻进十二指肠乳头开口和CBD、胆管、胆囊临床表现：发作性腹痛、绞痛无特殊体征（合并感染可出现黄疸） 超声表现：胆管或胆囊内“空心面征”呈平行线样 回声（可多条）。活蛔虫有蠕动，蛔虫 残体可钙化，回声强伴胆管轻度扩张,胆囊小隆起性病变胆固醇息肉腺肌症炎性息肉腺瘤腺癌,胆囊息肉样肿物限局性胆固醇沉积症：常多发
7、、直径1cm良性 226 例，15年追踪（Eelkema，1962） 炎性息肉 良性肿瘤：腺瘤、多数1.3cm，位于颈部，偶有蒂乳头状腺瘤，表面不规则。其它：纤维瘤、平滑肌瘤 腺瘤： 1cm者仅 1 例（12%，Koga 1988）* 良 性 息 肉 1 cm 占 94%,胆囊胆固醇沉积症上皮细胞的基底膜内有胆固醇沉着，形成黄色的小结节，向粘膜表面突出。分 型 弥漫型：多数黄色的小结节广泛分布于整个胆囊粘膜表面 局限型：散在的大小不等的结节，似息肉样改变,腺 瘤 （ 腺瘤性息肉 ） 分型：乳头状腺瘤管状腺瘤乳头腺管状腺瘤可有蒂或无蒂。可位于胆囊任何部位，亦可见于胆管内，大小为0.52cm，偶可
8、超过 5 cm，约 1/3 为多发。腺瘤上皮可呈不典型增生甚至原位癌改变,胆囊息肉样病变与炎症的关系胆固醇性息肉 全身脂质代谢紊乱 + 局部炎症炎性息肉腺肌增生炎性刺激 胆囊异位上皮生长 腺肌增生,炎性反应性病变,导致胆囊癌发生的高危因素胆囊息肉样病变：直径1.0cm基底宽、蒂较粗大者年龄60岁增生迅速者合并结石者,胆囊粘膜,肌层,肌层周围层,罗-阿氏窦,浆膜,胆囊腺肌增生病的基本病理改变,胆囊腺肌增生症（胆囊腺肌病1）发病率：占8.7% 病变特征：胆囊壁增厚,壁内增生，胆囊粘膜窦扩张,周围肌肉纤维组织增生。 正常胆囊粘膜下，由于上皮组织下陷而成的罗阿氏窦，它一般不达到肌层。 腺肌增生症：罗阿
9、氏窦,数目增多、粘膜肥厚增生 扩大呈囊状达肌层深部 与胆囊腔相连“粘膜憩室” 周围平滑肌纤维上包绕、囊壁增厚,胆囊腺肌增生症（胆囊腺肌病1） 分 型 局限型节段型弥漫型 临 床 诊 断无特异性症状，类似慢性胆囊炎,超声表现囊壁腔内憩室X 线 弥漫型：囊壁不整齐，周围有一层环形点状阴影，为罗阿氏窦充满造影剂的结果。局限型：呈一圆形充盈缺损节段型：呈葫芦状，造影剂分布不均匀,全部或部分胆囊壁增厚 含胆汁无回声 含胆泥 结石或乳头状突起,有回声或伴声影,胆囊腺肌病与胆囊癌关系很少恶变（有报道，188例节段型腺肌病中12例伴发胆囊癌，为6.4%）。 常发生在节段型狭窄“远端”的基底腔内。 原因：环状狭
10、窄 梗阻 胆汁淤积压力 改变粘膜正常结构 癌发生 治疗：定期观察，不规则增厚应切除,胆 囊 癌发病率：占消化道 CA第五位（食道、胃、肠、胰） 临床诊断：困难 预后：很差，5 年生存率 1-13% 超声诊断：早期诊断、有无转移,原发胆囊癌声像图类型息肉性（小结节型）早期，1-2.5cm，多见于颈部，基底宽，合并多量结石易漏检 蕈块型低回声、中等回声、基底宽、突入胆囊 壁厚型弥漫或限局性，胆囊壁不规则增厚 实块型胆囊窝内实性肿物过大时难辨别肿瘤来源 （肝、胆、胰、结肠） 辨认方法：胆石、肝中裂（“胆囊” 门脉）,肝内、外胆道梗阻诊断标准肝内平行管征：2cm，或超过门脉管径40% 重度扩张征象：肝
11、内胆管不规则弯曲呈星芒状分布 肝外肝总管5mm 下段胆总管 5.41.5mm（上限10mm）与年龄、手术有关,梗阻性黄疸的常见病因及声像图改变（一）共 性 ： 肝内胆管扩张肝外胆管不同程度扩张同级门脉胆囊改变 常见病 声像图 胆道结石 典型 强回声伴声影不典型（小结石）密度低无声影 胆道肿瘤 低回声 无声影 胰头癌 低回声 无声影 胰管扩张 十二指肠肿瘤 中低水平回声（饮水后易显示） 肝门部肿瘤 外压性改变,梗阻性黄疸的常见病因及声像图（二）腹腔淋巴结肿大 圆形低回声 胆道炎症急性化脓性胆管炎 管壁毛糙不光滑，腔内回声增强硬化性胆管炎 壁厚、腔窄、僵直 毛细胆管炎 肝内胆管扩张，呈小等号状强回
12、声肝外胆管不扩张 先天性胆道囊肿伴感染（黄疸、腹痛、包块） 囊状扩张 胆道蛔虫症 条索状强回声，活动,壶 腹 癌又称壶腹周围癌 来自 壶腹乳头胰管主导管末端胆总管末端上皮十二指肠粘膜 癌体较小时难以显示，饮水后十二指肠降部显示率 间接征象：胆总管及胰管扩张 胰腺正常，胆总管及胰管扩张，首先考虑此病 选择核磁、ERCP可直接显示肿瘤部位,梗阻性黄疸的临床意义确 定黄疸性质梗阻、非梗阻病因诊断病变部位高位、低位病变范围,阻塞性黄疸白胆汁形成慢性胆囊炎胆囊管阻塞，胆汁不能进出胆囊，胆囊内胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液，胆囊增大，形成白胆汁,PTC、PTCD经皮肝内胆管穿刺造影（PTC）用于诊断 经皮肝内胆管穿刺引流（PTCD）用于治疗,胆系介入性超声经皮肝内胆管穿刺造影（PTC） 经皮肝内胆管穿刺引流（PTCD） 胆囊穿刺造影及引流 肿物活检 术中探查,胆道系统介入性超声适 应 症 1、梗阻性黄疸确定病变部位、性质 2、梗阻性黄疸姑息治疗 器 械穿刺探头外科：穿刺针、细导丝、引流管,
