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1、大连医科大学附属第二医院外科杨春明（116027）,对门脉静高压症出血的几点认识,中国临床普外科前沿与争论高峰论坛 2004年11月27日-28日 武汉,一、从病理学变化看门静脉高压症出血的一些特点1.出血部位：不仅限于食管和胃底，门静脉高压症出血（postal hypertensive bleeding）的部位最常见于胃、胃食管曲和食管。,其他会发生的部位： 腹膜后的胰、十二指肠、肠系膜根部 腹膜后侧支 直肠上静脉与中、下静脉 膀胱上前区 各种胃肠造口处 脐周围 脾和膈之间,2.病因和分类,3.肝硬化的病理变化 （1）肝硬化病因 嗜酒 非酒精性脂性肝炎 B、C、D型肝炎 胆管闭锁 自身免疫性
2、肝炎 原发生胆汁性肝硬化 -抗胰蛋白酶缺乏 继发性胆汁性肝硬化 血色素沉着者 中毒 Wilson病 血吸虫病 半乳糖血症 心功衰竭 糖原贮存病,（2）病理变化 肝炎引起肝炎变和坏死 酒精引起肝中毒两者均可致肝内窦后性阻塞损害肝细胞功能 在炎症过程中，肝内纤维母细胞活性增强，在肝内瘢痕形成，或肝结构和肝窦解剖改变，增加门静脉阻力,4.静脉曲张的形成机制 Ohm定律压力（P）=血流（F）阻力（R） 门静脉压力升高，直接与其输出阻力和输入流量增高有关 门静脉下腔静脉压力梯度差升高（正常46mmHg）也促使门静脉侧支开放,二、对传统治疗措施的评价1.急性大出血的紧急处理 （1）出血半小时内 了解病情和
3、出血情况 复苏措施，维持气道，建立输液通路，监测生命体征，纠正凝血障碍,补充丢失液体，快速输入平衡盐液、库存红细胞、扩容剂、鲜冻血浆、凝血因子，并尽快输血 药物治疗：生长抑素、血管加压素、一阻滞剂 确定出血部位和病因，了解肝炎原因 了解肝功储备情况，Clild-Pugh分级和Pugh评分,（2）出血半小时后 内镜检查，明确出血位置，进行硬化或结扎治疗 气囊填差（药物和内镜治疗无效时使用） 制定确定性治疗计划，CT、超声和MRCP检查，了解门静脉情况，1周内完成，防止再次出血,2.胃食管断流术（Devasculariztion） 手术死亡率低，再出血率1.5%16% 运用吻合器食管横断效果更好
4、但因会发生狭窄而影响推广 对腹水无效，有胃穿孔之虞,3.分流术（Shunts） 因肝移植限制，分流术仍是确定性治疗 优于药物和内镜（控制和预防出血） 主要分 中央类型（全分流、非选择分流） 非中央型（部分分流、选择性分流） 中央型因损差肝功，已不再应用,非中央型，主要是Warren手术 再出血率，肝性脑病率均较低 早期生存率：90% 3年生存率：70% 因在左上腹操作，不影响以后的肝移植,肝移植术 是对肝硬化、门静脉高压症、静脉曲张出血病人惟一的治愈性手术 其他传统的各种方法，则是减轻静脉曲张出血，减少并发症的治标方法 效果在继续改善，1年生存率=长期生存率70%,限制肝移植应用的问题 不是所
5、有病人均需和能够肝移植 不能在急症出血时肝移植 病人本人存在的问题，如嗜酒、吸毒、资金、心理学障碍等 供肝来源,所以广泛开展肝移植后，仍有许多病人接受其他非治愈性传统方法 接受过其他方法治疗的病人，不一定以后均需要行肝移植术 Orloff一组1300例分流病人，量长随诊26年，仅50例（3.8%）接受肝移植,如果单为了控制出血 肝移植优于其他择期部分分流术 肝移植术后30日生存率90%5年生存率60%70% 门体分流术不增加以后肝移植的死亡率 一组1200例门体分流术后再肝移植病人，急症分流术后肝移植的30日，5年、10年生存率分别为83%、67%和67%；择期的为98%、76%和71%,Child-Pugh计分59分和Child A、B级的不是肝移植的适应症 使用其他确定性方法控制出血即可 这些方法可较长期控制出血，也不影响肝功和以后的肝移植术,谢 谢!,大连医科大学附属第二医院,
