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1、第十章 呼吸系统疾病,呼吸系统疾病炎症、变态反应性疾病、胸膜疾病、异物、畸形、肿瘤等。 发病率急性呼吸道感染最为常见，占60%以上 死亡率 我国每年35万5岁儿童死于肺炎（婴儿多）。将肺炎列为小儿四病防治方案之首。,概 述,1）了解 小儿呼吸系统的解剖生理特点2）掌握 上感的病因、临床表现、特殊类型上感3）掌握 肺炎的分类4）掌握 支气管肺炎（重点）5）掌握 几种特殊类型的肺炎,本 章 重 点,1、正处发育阶段，许多临床症状与此阶段有关； 2、呼吸道感染发病率较高并可扩散、蔓延及迁延； 3、因免疫功能低下可反复呼吸道感染，发病率大约20%左右，婴幼儿多见; 4、许多传染病早期症状与呼吸道疾病表
2、现相似，应注意鉴别。,第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点,一、解剖特点,上呼吸道 鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、 会厌及喉下呼吸道 气管、支气管、毛细支气 管、呼吸性毛细支气管、肺泡管和肺泡。,环状软骨为界,1）鼻：短、窄、没鼻毛、粘膜柔嫩、血管丰富鼻塞 2) 鼻窦：出生时极小。12岁开始发育，粘膜与鼻腔粘膜相连续 鼻窦炎 3)鼻泪管和咽鼓管鼻泪管短，瓣膜发育不全 结膜炎咽鼓管宽短直 ，呈水平位 中耳炎,上呼吸道,4）咽部 狭小、垂直腭扁桃体：1岁后增大，410岁发育达高峰，1415岁渐退化咽扁桃体（腺样体）：612月时发育。严重肥大 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 5）喉： 狭长，呈漏斗形，较窄，粘膜柔嫩而
3、富有血管炎症 喉头水肿、喉腔狭窄,上呼吸道,1）气管、支气管 相对狭窄 粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软 缺乏弹力组织支撑作用差 呼吸道感染 粘液腺分泌不足而较干燥 纤毛运动较差而清除能力差异物-右侧 2）肺 弹力纤维发育较差 肺泡数量少，且面积小 肺血多气少 血管丰富，间质发育旺盛易感染，引起间质炎症、肺气肿、肺不张,下呼吸道,桶状胸肋骨水平 通气、换气障碍膈肌高 缺氧和二氧化碳潴留胸腔小 纵隔移位呼吸肌发育差,胸廓,1、呼吸频率与节律新生儿 4044次/分1岁 30次/分 年龄越小 3岁 24次/分 呼吸越快 7岁 22次/分14岁 20次/分18岁 1618次/分呼吸节律不整 2、呼吸类型腹
4、膈式呼吸 胸腹式呼吸,二、生理特点,3、呼吸功能特点 1. 肺活量：小儿肺活量约为5070ml/kg。12.5(年长儿）-30（婴儿） 呼吸潜在力差，易发生呼吸衰竭 2潮气量: 6ml10ml/kg。 3. 每分钟通气量：是每分钟呼吸频率和潮气量的乘积。 4. 气体弥散量:小 5.气道阻力：大于成人小儿呼吸功能储备能力差，易发生呼吸衰竭,1. PO2（氧分压）反映肺换气量的指标,2. PCO2（二氧化碳分压）反映肺泡通气量的重要指标,3. pH值：由PCO2及HCO3 所决定,1。血氧饱和度（SO2）血液运输能力,2。剩余碱（BE）,3。碳酸氢根（HCO3-）,直接指标,间接指标,通气不足 P
5、CO2,原发性呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,通气过度 PCO2,原发性呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,血液气体分析,非特异性和特异性免疫功能均较差 咳嗽反射及纤毛运动功能差 吞噬细胞功能不足 婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和gG亚类含量均低 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性均不足-易患呼吸道感染,三、呼吸道免疫特点,鼻炎、咽炎、扁桃体炎等。 婴幼儿免疫功能及呼吸道解剖特点、环境、营养状况等因素亦可致反复呼吸道感染或病程迁延。,第二节 急性上呼吸道感染 （acute upper respiratory infection AURI),一、病因,各 种 病 毒,其他微生物,90%以上,细
6、菌,返回,（一）一般类型的上感（二）两种特殊类型的上感,二、临床表现,局部：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、轻咳全身：伴有高热、烦躁不安、纳差、频咳、腹痛、头痛、乏力常有热性惊厥、急性肠系膜淋巴结炎,体征 咽部充血淋巴滤泡增生扁桃体增大充血浅表淋巴结肿大皮疹,（一 ）一般类型的上感,单纯型热性惊厥特点： （1）多见于6月4岁小儿； （2）惊厥多在患病的初期、体温上升时； （3）惊厥发作持续时间短暂，呈全身性、次数少、恢复快、无异常神经系统症状； （4）以排除其他引起小儿惊厥的病因； （5）热退1周后查脑电图正常 （6）预后良好，对智力、学习、行为多无影响。,（二）、两种特殊类型的上感,返回,柯萨奇A病
7、毒,腺病毒3、7型,高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐,夏秋,春夏,高热、咽痛、眼部刺痛、消化道症状,咽部充血、疱疹,咽部充血、滤泡性眼结合膜炎、淋巴结大,1周,12周,疱疹性咽炎 急性扁桃体炎,咽结合膜热,三 、并 发 症,循 环 系 统,造 血 系 统,神 经 系 统,泌 尿 系 统,机理,直 接 蔓 延,血 源 播 散,变 态 反 应,常规检查 ： 白细胞计数高低区分细菌性或病毒性感染病原学检查：血清特异性抗体、抗原、血培养等咽拭子培养血沉及ASO滴度胸片等有关检查综合分析,四、实验室检查,返回,流行性感冒 （甲型H1N1流感） 系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。局部症状轻，全身症状
8、重。急性传染病早期 “上感” 常为许多传染病早期症状。“一是风水二是猩，天花幼疹3天生，麻疹需到第四天，斑 疹伤寒5日明”急性阑尾炎“上感” 伴腹痛者注意鉴别,五、鉴 别 诊 断,返回,六、治 疗,（一）一般治疗与护理充分休息、预防并发症 （二）抗感染治疗1、抗病毒药物： 病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦及中药制剂。2、抗生素：合并中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎时可选用抗生素，常选择青霉素。 （三）对症治疗1、退热 3、鼻塞、止咳2、镇静止惊 4、中医中药,第五节 肺炎,一、定义肺炎是指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部啰音。 二、分类由于不能兼顾病因
9、、病理及临床等特点，对小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：,（一）病理分类（解剖部位） （二）病因分类 （三）病程分类 （四）病情分类 （五）按发生地点与医院感染关联的关系分类 （六）按临床表现是否典型分类,肺炎的分类,支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(Lobar Pneumonia）间质性肺炎(Interstitial Pneumonia),(一)病理解剖分类,1.病毒性肺炎：RSV居首位，其次为腺病毒；流感病毒、副流感病毒 、巨细胞病毒、EB病毒等。 2.细菌性肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金萄菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、军团菌等 3.支原体肺炎：肺
10、炎支原体为主； 4.衣原体肺炎：沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（ CP）和鹦鹉热衣原； 5.原虫性肺炎：卡氏肺囊虫 6.真菌性肺炎：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌、肺孢子菌、隐球菌等引起的肺炎。 7.非感染因素引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏性肺炎） 、坠积性肺炎等。,(二)病因分类,急性肺炎(Acute Pneumonia) ：(1月以内)迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) ： (13月)慢性肺炎(Chronic Pneumonia)：(3月以上),(三)病程分类,1轻症 ：呼吸系统症状为主，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症2重症：除呼吸系统受累严重外，
11、其他系统亦受累，全身中毒症状明显。,(四)病情分类,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP) ：原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体，而在入院后潜伏期内发病的。院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP)：患者入院时不存在，也未处于感染潜伏期，而在入院48小时后发生,(六）按发生肺炎的地区分类,典型性肺炎(Typical Pneumonia)：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌等典型病原引起的肺炎。非典型性肺炎(Atypical Pneumonia) ：支原体、衣原体、军团菌、SARS、禽
12、流感等。肺外表现更常见，胸部X 线表现不典型。注：若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名,（五）按临床表现是否典型分类,支气管肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，WHO统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/31/4,中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%56.2%,2岁之内多见。 是小儿死亡的第一位原因 是我国儿童“四病”防治之一 是儿科门诊、病房最常见疾病,支气管肺炎 Bronchopneumonia,目的要求(Purpose and requirement) 了解小儿肺炎的分类 掌握支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗 熟悉支气管肺
13、炎的并发症 掌握几种不同病原体所致肺炎的临床特点,支气管肺炎,病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗,返回,支气管肺炎,病因 细菌、病毒 肺炎支原体 混合感染 感染途径 经呼吸道-mainly 经血行- subordination,支气管肺炎,以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主 肺气肿 肺不张细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。,病 理,返回,支气管肺炎,1，低氧血症 2，酸碱平衡失调及电解质紊乱 3，循环系统 4，神经系统 5，胃肠道功能障碍,病理生理,支气管肺炎,支气管粘膜充血水肿 管腔狭窄、阻塞 通气障碍 肺泡壁充血水肿 呼吸
14、膜增厚 换气障碍PaO2、SaO2下降 PaO250mmHg,1呼吸功能不全,缺氧,低氧血症,二氧化碳潴留,高碳酸血症,呼吸衰竭,(1)无氧酵解增加 (2)高热、进食少、脂肪分解 (3)CO2排出受阻 (4)稀释性低钠血症:1)肾小动脉痉挛；2)ADH分泌增加；3)细胞膜通透性增加，钠泵失调出现。,2，酸碱平衡失调及电解质紊乱,代酸,呼酸,混合,支气管肺炎,（1）心肌炎中毒性心肌炎 （2）心力衰竭肺动脉高压 （3）DIC,循环系统,支气管肺炎,(1)颅内压增高：高碳酸血症使脑血管扩张，血流缓慢，血管通透性增加。(2)脑水肿：无氧代谢增加，乳酸堆积，ATP减少，Na-K泵转运障碍，脑细胞钠水潴留
15、。(3)病原体毒素作用亦可引起脑损伤，导致脑水肿。,神经系统,支气管肺炎,缺氧,酸中毒,感染,肠道功 能障碍,肠壁血管 通透性增加,肠坏死,肠穿孔,休克、DIC,肠蠕动加快,肠蠕动消失,电解质酸碱失衡,呕血、便血,腹胀,腹泻、呕吐,消化系统,中毒性 肠麻痹,支气管肺炎,消化系统,重症：呼吸系统症状+全身中毒症状,严重缺氧和毒血症引起中毒性肠麻痹、消化道出血,病理生理,轻症肺炎的临床表现 重症肺炎的临床表现循环系统神经系统消化系统其他：DIC及SIADH,临床表现,返回,支气管肺炎,轻症 主要累及呼吸系统：发热、咳嗽、气促 肺部较固定的中、细湿罗音 重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 （心力衰竭） 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血,
