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1、,男 , 14 岁主诉：发热1周 , 伴乏力查体见：腹部膨隆，肝大，脾大，皮肤轻度黄染 Hepatitis ？肝炎?,Case one：,女 , 8岁发热3天，T 38.5P.E： 咽峡炎，粘膜疹，眼睑浮肿，淋巴结肿大,Case Two：,suppurative tonsillitis？化脓性扁桃体炎？,拟诊: what the disease is ?,咽峡炎 + 咽部白色伪膜 + 发热 = 化脓性扁桃体炎？,肝脏增大 + 轻度黄染 + 浅表淋巴结肿大 = 急性白血病？,眼睑水肿 = 肾炎？,Main symptoms of ?,接吻病,传染性单核细胞增多症 infectious monon
2、ucleosis,IM,The Kissing Disease,IM的定义IM的病因以及发病机制IM的临床表现IM的诊断与鉴别诊断IM的治疗以及预防,定义,由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。 注意：虽然EB病毒可引起传染性单核细胞增多症，但是并不是所有的EB病毒感染都表现为传染性单核细胞增多症。,EpsteinBarr virus，EBV,1964 1968 1970 1980,非洲儿童 Berkitt 淋巴瘤,Henle 电镜确定病原体,鼻咽癌,AIDS 非何奇金淋巴瘤,EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV ）,Epstein和Barr于1964年从
3、非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现. 在上皮细胞和B淋巴细胞中复制，在原发感染后，通常表现为潜在持续感染或带病毒状态（只发生B淋巴细胞选择性感染）。,EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属于疱疹病毒亚科，直径150180nm，20面体，有160个壳微粒。外层有囊膜,囊膜内是核衣壳，最内层为大分子的双链DNA,抗原系统（5种抗原且均产生相应抗体）： 潜伏期抗原： EBV核抗原（EBNA）：所有EBV感染和转化的B细胞核内； 潜伏感染膜蛋白（LMP，淋巴细胞决定的膜抗原LYDMA）； 早期抗原（EA）：表明病毒复制开始，是感染细胞进入溶解性周期的标志； 晚期
4、抗原（LA）：结构蛋白 病毒衣壳抗原（VCA）； 病毒膜抗原（MA）：中和性抗原，诱导产生中和性抗体；,抗体：抗EBNA抗体、抗EA抗体、抗VCA抗体、抗MA抗体；中和抗体：抗MA抗体；可阻止外源性病毒感染，不能消灭潜伏感染；细胞免疫为主；潜伏感染持续终生；,流行病学,传染源：患者、隐性感染者、携带者 传播途径:唾液传播，偶尔经输血及性接触感染 易感人群：年长儿及青少年；6岁以下儿童多呈轻型或隐形感染，15岁感染后多出现典型症状 流行特征：多散发，可小规模流行，四季均可发病，以晚秋及初春为多 病后持久免疫，再次发病少见,人类是唯一的宿主,与宿主细胞相互关系： 靶细胞：B淋巴细胞（CD21）；
5、感染形式： 增殖性感染： 初次感染：幼儿隐性感染多见 青春期原发性感染：50%引发传单发病 非增殖性感染： 潜伏感染：感染-潜伏-激活； 恶性转化；潜伏感染-细胞转化-恶性转化,相关疾病,儿童EBV感染： 首发症状：发热（66.8%），咳嗽（14.2%），皮疹（7.9%），淋巴结肿大（5.3%），眼睑浮肿（3.2%），咽痛（1.6%），惊厥（1.6%），肉眼血尿（0.5%）；疾病谱：呼吸道感染（40.5%），传单（17.9%），川崎病（6.3%），ITP（5.8%），病毒性心肌炎（2.6%），病毒性脑炎（2.6%），嗜血细胞综合征（1.6%），类风湿性关节炎（1.0%），急性淋巴结炎（1.0%
6、），面神经炎（1.0%），Evans综合征（0.5%），SLE（0.5%），亚急性坏死性淋巴结炎（0.5%）；,传染性单核细胞增多症青春期初次感染 非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt瘤）发病前重度EBV感染血清学证据：患儿体内EBV-Ab水平高 瘤组织中EBV DNA和核心抗原（EBNA） 鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南瘤组织中EBV-DNA，EBNA血清中EBV抗体增高鼻咽癌治疗好转后，EBV抗体水平,EB病毒感染所致疾病,3. 发病机理,EB 咽喉部 血液 全身病毒 淋巴结 病毒血症 淋巴系统B细胞 T细胞 细胞毒性 B细胞EBV受体 防御反应 效应细胞 （EBV感染） (表面抗原改变）
7、 （CTL）（异常淋巴细胞）,唾液,侵 犯,形 成,破 坏,累及,发病机制：,EBV,咽部,淋巴 组织,血液,各个系统,EBV,病毒血症,B cell,异常淋巴细胞,基本病理特征：淋巴细胞的良性增生病理表现：全身淋巴组织增生（淋巴结、扁桃体、肝脾），呈局灶性及血管周围的异常淋巴细胞浸润,病理,1.肝脏：间质性改变 2.脾脏：脾窦及脾髓内充满变异淋巴细胞 3.淋巴结：淋巴细胞及巨噬细胞高度增生 4.其他：神经系统、心、肾、肺、皮肤（异常的多形性淋巴细胞浸润）,Signs and Symptoms,乏力、畏寒、头痛、恶心、食欲减退等,临床表现,1、发热 2、皮疹 3、咽峡炎 4、淋巴结肿大 5、肝
8、脾肿大 6、严重的上呼吸道梗阻 7、其他,发热,一般体温在38-40之间，热型不定，持续 时间可数日、数周至数月，大多热程2周左右,有全身不典型症状，幼儿多无发热或仅低热。,1-2周，多形性，丘疹，斑丘疹可为丘疹、斑丘疹、荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干、前臂，最常见在给予氨苄西林或阿莫西林后发生，停药后皮疹会消退。,皮疹,咽峡炎,为传染性单核细胞增多症的主要症状。表现为患儿有咽痛，咽、悬雍垂、扁桃体充血、水肿，伴溃疡及伪膜。50%以上的患儿扁桃体有渗出物或灰白色假膜形成，约25%的患儿在病程的5-17天，上腭有瘀点，少数有溃疡。,Pharyngitis,White patch
9、es,咽峡炎：可伴溃疡和伪膜,淋巴结肿大,为本病的特征。全身淋巴结皆可肿大，但以颈部显著，颈淋巴结肿大者可达70%以上；其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋巴结直径约1-4cm，质中，无粘连，不化脓，无明显压痛，双侧不对称。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛。淋巴结肿大消退可在数天、数周至数月 注：1周出现，热退消散,肝脾肿大,50-70%的患儿在病程2-3周出现轻中度脾肿大，约有1的患儿发生脾破裂，多发生在病程的第4-21天，以男性患儿多见，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴细胞浸润形成了脾小梁，增大的脾脏即在触不到时也易破裂，查体时宜轻按。 10%患儿出现肝脏长大，多在肋下2-3cm；4岁以下传
10、染性单核细胞增多症的患儿肝脾肿大较其他年龄组多见。约23患儿有肝功异常，5%的患儿有轻度黄疸；可能伴食欲不振、恶心、呕吐等。,脾大：偶尔脾破裂 warn！,splenomegaly,Avoid excessive physical activity (risk for splenic rupture）,严重的上呼吸道梗阻：发生率约为1%-1，主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织的炎性水肿所致，呼吸道梗阻可发生在任何年龄组，但以年幼儿更为多见。 约50%患儿早期可见眼睑浮肿，可能因淋巴管阻塞所致。,眼睑浮肿 blepharoedema,并发症：重症患者神经系统疾
11、病（1-3%）：脑炎、格林巴利综合症、脑膜炎、周围神经炎；急性期心包炎、心肌炎；咽部继发细菌感染；其他：间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血、再障等；,注意 性连锁淋巴细胞增生综合症（ X-linked lymphoproliferative syndrome）：男性患儿，EBV感染之前无症状，感染后出现致死性传单；存活患儿存在低球蛋白血症、B细胞淋巴瘤；致病基因：X染色体SH2D1A；突变使CD8+ T细胞凋亡异常，导致细胞毒性T细胞增殖失控；,实验室检查,血常规：第1周白细胞可减少或增多；1周后，白细胞总数增高，一般（10-20）109/L，分类中各种单核细胞在50%以上，异常淋巴
12、细胞在10%以上、绝对计数在1109/L以上时对诊断有意义，异常淋巴细胞一般在起病数日内出现，1周末显著，可持续2周，亦可能数天即消失，故应经常查血常规。 注意：在一些病毒感染性疾病，如巨细胞病毒感染、弓形体感染时，变异淋巴细胞也可达10%以上。,IM血象：I型异淋细胞,IM血象：异淋II型淋巴细胞,IM血象：Downey III型异型淋巴细胞,骨髓象：通常无特征性改变。可排除血液系统疾病 骨髓增生明显活跃 淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋巴细胞，不如血象明显。 粒系、红系、巨核系无明显变化,IM骨髓象,微生物学检查:EB病毒分离培养困难， Southern印迹法；原位杂交；聚合酶链反应
13、（EBV-DNA） 注意：一般注重血清学检查,血清试验,（1）嗜异性凝集试验heterophil agglutination test （2）鉴别吸收试验differential absorption test （3）单斑试验monospot test （4）EBV抗体测定antibody to EBV,嗜异性凝集试验（Pall-Bunell test，P-B试验） 属非特异性血清学试验。主要用于辅助诊断传染性单核细胞增多症。患者在发病早期，血清中出现一种能非特异地与绵羊红细胞发生凝集的异嗜性抗体。在青少年中阳性率达8090%.若凝集效价在1:64以上，并经豚鼠肾吸附后仍在1：64以上有诊断价
14、值；在1:224以上则可诊断为传单。 该试验阳性出现时间可早在病后2-3天，迟在第10周，多在病程第2周逐渐上升，多在3月内消失，个别可持续12月，故效价逐周上升4倍以上者诊断意义更大。,少数病例（约10%）嗜异性抗体出现时间较晚或持续时间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消失，故阴性者不能排除此病。 然而，在其他某些疾病如血清病、淋巴瘤、腮腺炎、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应，单滴度较低，此时应进一步作鉴别吸收试验。 注意有50%4岁以下小儿EB病毒感染该试验可为阴性，可作EB病毒相关抗体检查协助诊断。,鉴别吸收试验differential absorption test：
15、,疾病 嗜异性凝集素滴度 豚鼠肾细胞吸收后 牛RBC吸收 传单 不下降或部分下降 下降 血清病 下降 下降 其他疾病 下降 下降,单斑试验（monospot test） 为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法。 试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中的绵羊红细胞，以牛红细胞抗原取代牛红细胞。 是诊断本病最常用的快速筛选试验。,抗原antigen 抗体antibody 核心抗原（EBNA） 在疾病早期出现，并长期存在膜抗原（MA） 抗膜抗体是病毒的中和抗体，其高峰出现虽然较晚，但以后可持续终生早期抗原（EA） 在疾病的急性期有80%的阳性率衣壳抗原（VCA） IgM 抗体急性期阳性率最高，急性期可首先出现，并很快达高滴定度，是传单患者急性期诊断的重要指标，以后在数周内消失。IgG抗体在发病两星期达高峰，以后以低水平存在持续终生，虽不能作为近期感染指标，但可用作流行病学调查。淋巴细胞决定膜抗原（LYDMA）,
