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1、消瘦、乏力与呼吸道疾病,张爱珍 山西省人民医院呼吸科,院内疑难病例讨论,2011年5月,概念 病例特点 结核 肺癌 特殊感染,内容,临床诊断的思维程序-概念,消瘦：人体因疾病或其他因素导致体内脂肪储量减少、 肌肉消耗增加而体重下降。当体重低于正常人标准体重的10 %以下时 ,称为消瘦(ematiation) 。 缓慢发生的消瘦可能与慢性器质性疾病有关;近期迅速发生的消瘦 ,可能为严重感染性或恶性肿瘤病所致。消瘦伴随症状 (1)伴食欲亢进:见于甲状腺功能亢进和糖尿病。前者常有高代谢症候群 ,后者常有 “三多一少” 表现 , (2) 食欲减退:见伴于全身严重感染 ,如结核感染、 败血症等及恶性肿瘤
2、，也见于慢性肾上腺皮质功能减退症 ,即西蒙(Simmods)病 ,产后垂体坏死引起的席汉综合征(Sheehan syn2drome) ; (3)伴发热:多为感染性疾病 。 (4)伴腹泻:多为肠道感染性疾病(如炎性肠病)及吸收不良性疾病(5)伴精神、 神经症状:如长期失眠、焦虑、 精神紧张、 忧郁等，该类病人常有精神创伤史,临床诊断的思维程序 -概念,疲乏：Aaronso n 等认为疲乏是一种多维感觉, 一种个体体验,是对正常功能下降的一种感知。对疲乏内容的界定, 1995 年Smets 提出五维模式结构, 包括总体疲乏、 生理疲乏、 心理疲乏、动机缺乏、 活动性下降。 正如发热一样 慢性乏力既
3、是一个症状 ,同时也是一个基本病理过程。基本病理过程是指不同疾病过程中可能出现的共同的、 成套的功能、 代谢和结构的变化。,临床诊断的思维程序 -病史采集,症状和体征1）诱因和病程-体重下降的时间和范围2）程度：体重下降的程度 加重方式和缓解方式 伴随症状,临床病例特点,一般资料 女 47岁 既往史：1996年“宫外孕”-输血史 否认结核、糖尿病等病史 症状：主诉乏力、消瘦半年（体重下降20kg）伴随症状：低热、腹胀、食欲不振、腹泻、脓血便体征：体温37.1心、肺、腹部未见阳性体征,临床病例特点,辅助检查:血常规：WBC1.6109/L ; RBC3.3109/L;HGB99g/L； PLT4
4、7109/L;血 沉：48mm/h 结核抗体（-） 胸片（-）尿常规：酮体 +白细胞+便常规: 潜血-生 化: ALT 284.9;AST287.2; ALB 37.1; BUN3.98; Scr55肝炎分型：HBsAg(-) 肠 镜：直肠炎，慢性炎症轻度非典型增生 肿瘤系列 ：CA199 52.55B 超：慢性胆囊炎伴结石骨穿结果： 缺铁性贫血（全血细胞减少）,感染性疾病结核？重症感染？ 非感染性疾病肿瘤？血液系统疾病？结缔组织疾病？,初步诊断,消瘦、乏力与 肺部疾病有关？,肺结核依据：消瘦 、乏力、 低热、血沉块不支持点：结核抗体（-）胸片正常缺乏呼吸道症状; PPD?可以排除肺结核吗？,
5、结核杆菌,1882年 koch 发现了结核杆菌为结核病的致病菌，为分支杆菌属放射菌目，分支杆菌科，分支杆菌属。,分枝杆菌,结核分枝杆菌复合群（mycobacterium tuberculosis complex）1,结核分支杆菌2,牛型分枝杆菌3,非洲4,田鼠麻风分枝杆菌非结核分枝杆菌复合群（ nontuberculosis mycobacterium complex）对人类和动物有致病性,部分为条件致病菌1,鸟胞内分枝杆菌为AIDS常见的细菌感染2,大部分非结核性分枝杆菌没有临床意义,分类： 原发型结核病（原发综合征）血行播散型肺结核继发型肺结核（浸润型、纤维空洞型、干酪性肺炎）结核性胸膜炎
6、肺外结核,原 发 性 肺 结 核( 原发综合症 ),结 节 病,浸润性肺结核,结 核 球,干酪性肺炎,浸润性肺结核,血行播散型肺结核,肺结核的诊断,肺结核的诊断主要依据病史与临床表现，胸部X线检查所见，痰结核菌检查，一般诊断不难，但对临床及X线表现不典型、痰菌检查多次阴性者，则需进行分子生物学、结核菌素皮肤试验、血清学诊断、纤维支气管镜检查、必要时还需进行活体组织检查，诊断仍难确立时，必要时可进行诊断性治疗。,临床表现,典型表现20%无症状，胸片（+）长期低热，胸片（-）无反应性结核病（隐蔽性粟粒性结核病）胸片（-），发热肝脾淋巴结大，白细胞低或类白血病反应隐蔽区病变：肺顶部、心影后、胸膜下、
7、后肋膈角等 支气管内膜结核,涂片结核菌104/ml （涂片标本采集 3次；集菌法；BALF; 组织）萋尔-尼尔逊（ziehl-neelsen）抗酸染色法荧光（金胺0）染色法：效率高、阳性率高、易观察 3-9条/100视野 10-99条/50视野 培养结核菌102/ml 改良罗氏法 (Lowenstein-Jensen L-J 固培) 4-8周Bactec-460检测系统（液培）： 1-3周， 菌种粗筛及耐药测定快速分枝杆菌培养 PCR定量PCR PCR+Probe内引物 PPD阴性：4-8W;AIDS;中正;免疫低下假阴性：0.4-20%, 助强效应boosting effectPPD-D：结
8、核分支杆菌复合群特异性抗原反应,病理学105-6/ml 取材：TBLB、肺穿、胸膜活检多克隆、单克隆抗体免疫组化原位杂交 血清学及免疫学PBMC+PPD培养： Tb病人可产生IFN-gamma PBMC+CFP-10培养： PBMC+ESAT-6培养：贴肤法：敏感性98.1%准确率98.9%,结核菌素皮肤试验,结核菌素皮肤试验常作为结核感染率的指标，也常用于BCG接种后效果的考核，对儿童结核病的诊断有一定的辅助意义，对成人结核病则诊断意义不大。 PPD皮肤试验有其限局性： 1.有0-20%活动性结核病人包括感染早期（4-8周）变态反应尚未形成，皮肤试验呈阴性反应。老年人、粟粒性肺结核、HIV感
9、染者、尿毒症、结节病、恶性肿瘤接受放化疗者以及其它免疫抑制剂使用者也可阴性。 2.免疫化学研究：PPD含有多种抗原，其中多数与非结核分支杆菌、BCG有交叉，因此BCG接种后，非结核分支杆菌感染者也可阳性。,抗原和抗体的检测诊断,由于结核分枝杆菌是胞内菌，加上结核杆菌的弱抗原性、属间和种间共同抗原决定簇的存在，其在机体内的免疫反应是以细胞免疫为主，感染后的抗结核抗体滴度较低，而且抗体滴度与病情的相关性未得到充分阐明，它与细胞免疫镶嵌性、抗体产生的前缓和后滞作用，共同抗原决定簇的存在和由于种种原因产生的假阳性和假阴性使结核病血清学诊断一直未取得实质性进展。目前商用的试剂盒把常见的结核分枝杆菌抗原包
10、埋在纸片上，数分钟即能出结果，一般来说，其阳性的价值相当于结核菌素试验，表明结核分枝杆菌感染，但不能据此诊断结核病。相反，抗体阴性的价值相对要高，可以用来除外结核病，但由于抗结核抗体存在很高的假阴性，其实际应用也受到限制。,特殊人群和不典型肺结核,某些特殊人群患肺结核可在症状、 体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点， 即所谓 “不典型肺结核” ， 较易延误诊断。为引起临床重视， 概括有如下情况。 免疫损害者 （指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者） ， 由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖， 肺结核的症状隐匿或轻微， 可缺乏呼吸道症
11、状， 也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病， 病变进展迅速呈暴发性经过。 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、 侵犯肝、 脾和淋巴结等全身症状， 而肺部 ! 线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病 （暴发性结核性败血症） 。,艾滋病合并结核病的临床特点,1) 起病比较急病情进展快,常见临床症状为:发热,咳嗽,全身酸痛、 乏力,活动后气促,腹痛、 腹泻。 2) 肺结核 X 线表现不典型, 出现空洞少, 浸润型结核病灶多,且较均匀一致的片状、 絮状、 云雾状阴影,缺乏一般结核的渗出、 增生、 钙化同时存在多形态#特征性表现, 病灶进展快,播散型病灶亦多,还有少数不典
12、型病灶改变,如肿块形。 3) 肺外结核多见,大多无肺部表现。需巴结活检和CT 影像学方可诊断。 4) 合并多种其他机会性感染。口腔食道真菌染、 肺部感染、 感染性腹泻等。尤其是肺部感染, 5) PPD 试验阳性率低。结核菌素试验是诊结核菌感染的常用参考指标,但是由于免疫抑制,多数 HIV/ AIDS 混合感染结核分枝杆菌时, 结核素试验呈阴。,糖尿病合并肺结核的临床特点,以渗出干酪为主， 可呈大片状、 巨块状， 易形成空洞， 好发于肺门区及中下肺野， 病变进展快， 应注意与急性肺炎、 肺化脓症、 肺癌鉴别。 注意隐形糖尿病,肺外结核,结核病是全身性疾病，除了肺部是其好发部位外，可侵及胸壁、支气
13、管、中枢神经系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨关节乃至内分泌系统，其发病机理多由于原发感染时早期菌血症所致的局部接种而形成的静止的隐匿病灶。，结核菌也可经消化道途径直接侵犯胃、肠导致消化结核。 肠结核的特点：,肺癌,乏力是肿瘤患者的痛苦之一, 在国外受到广泛的重视。,长期以来 ,乏力的研究受到肿瘤学术界的重视 ,但迄今为止 ,乏力的发病学机制仍不清楚 。 癌症相关性乏力 ( cancer - related fatigue)是指癌症病人的一种持续的主观疲劳感觉 ,它干扰病人的正常生活 ,与癌症或癌症治疗相关 ,而与近期的活动无关。癌症相关性乏力不仅降低了病人的生活质量 ,而且还造成了沉重的家庭和
14、社会负担 。,病例摘要,患者，男，48岁 主诉：进行性双下肢乏力半个月 患者1999年7月起无明显诱出现双下肢乏力，上楼困难,以大腿发软更为明显,活动后症状加重,并出现讲话费力,含混不请,吞咽偶有呛咳,无视物模糊,重影,眼睑明显下垂,晨轻暮重等。 神经科门诊：BP160/120mmHg，未见双眼睑下垂，双下肢肌力V级 ,肌张力减低，腱反射近引不出，加强可引出。,胸片： 前纵隔肿物， 胸腺瘤可能性大。,入院查体,一般情况可，T36.5,Bp140/90mmHg,神清，胸廓左右对称，双侧呼吸音清，未闻及干湿锣音。右锁骨上一2cm左右质硬淋巴结，眼睑无下垂，双上肢肌力基本正常，双下肢肌力IV-；四肢
15、肌张力明显减低，腱反射引不出，病理症（-）。,病例特点,中年男性，急性病程，进行性加重 进行性双下肢乏力半个月，体重下降明显 既往：大量吸烟及饮酒史 体检：右锁骨上淋巴结肿大，双下肢肌力IV，肌张力明显下降，腱发射消失。 辅助检查:胸片：纵隔增大，胸腺瘤可能性大,可能的病因,1.重症肌无力：首发症状多为眼外肌受累，症状有波动性，晨轻暮重；乙酰胆碱受体抗体阳性（8090），RNS波幅递减。 2.胸腺瘤：部分胸腺瘤的病人常合并重症肌无力，一般均有眼外肌受累的表现。 3.中心性肺癌：患者有大量的吸烟史，影像学的证据，右锁骨上淋巴结肿大以及短时间内体重明显下降，怀疑恶性肿瘤的可能性大。此外患者以神经系
16、统的症状起病，应考虑患者是否为小细胞肺癌。 4.淋巴瘤：常以无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发表现，较易侵犯纵隔。,辅助检查,1.重症肌无力： 支持 肌电图RNS波幅明显减低， 服用新斯的明后肌无力的症状明显减轻 不支持AchR-Ab(） 患者症状进行性加重，无晨轻暮重,2胸腺瘤胸部CT：中纵隔内占位，浸润上腔静脉，右肺有结节病灶。而胸腺瘤一般是位于前纵隔，当不能排除恶性胸腺瘤转移的可能。,3中心性肺癌 胸部CT：中纵隔内占位，浸润上腔静脉，右肺有结节病灶。 纤维支气管镜：大量分泌物，黄粘痰，气道未见明显异常。毛刷找癌细胞（） 痰找癌细胞（） 肺癌筛选（）,4淋巴瘤 患者进行性肌无力的表现难以用淋巴瘤来解释，可行右锁骨上淋巴结活检以证实。,
