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1、熟悉常见危重病人的几种感染 了解危重病人感染的临床表现 掌握危重病人感染的因素及治疗,第十九章 危重病人的感染,概论,ICU危重病人集中，易感因素多，控制感染是一重大挑战。这些年ICU细菌耐药越来越多见 。,第一节 危重病人的感染因素,ICU易感因素 年龄70岁 休克 重大创伤 昏迷 抗生素使用,机械通气 免疫抑制药物 留置导管 ICU时间3天 急性肾功能不全,一、病人因素,基础疾病 器官功能 营养状况 免疫力 糖尿病,二、医源性因素,医源性因素指：由于某些诊疗措施应用，破坏了机体天然屏障，损害了免疫功能，为病原微生物的侵入制造了条件。如药物、移植、血液净化、各种管道、手术、机械通气、放化疗。
2、,三、环境因素,ICU滞留时间是危重病人的感染院内感染的主要危险因素之一。布局消毒隔离,第二节 感染的病理生理,危重病人的感染多是院内感染即入院后48小时后发生的医院内获得性感染。 90%以上是细菌，G-细菌多见,占2/3。 G+球菌 耐药,感染部位伤口：葡萄球感染部位尿路：大肠菌、大肠埃希菌呼吸道： G-细菌烧伤：绿脓腹腔：厌氧菌和肠道菌广谱抗生素、长期深静脉营养：可有真菌感染 院内感染分为交叉感染和自身感染,炎性反应细菌毒素等+受体吞噬Cell 炎症介质炎性反应细菌内毒素激活补体和凝血因子 DIC,第三节 危重病人感染的诊断,病史 易感因素 全身表现：发热血分析 局部表现 体检、X线、CT
3、、MRI 病原学 注意鉴别非感染因素：如发热，WBC,第四节 危重病人感染的治疗,清除病灶 支持治疗 抗生素.原则 早用药 强效广谱足量 根据培养和药敏用药 联合用药 避免耐药,合理应用抗生素是指在明确适应证下选用合适的抗生素种类和品种，并应遵循科学的量效规律用药，应按照抗生素的药代动力学和药效学特点给药，给予合适的剂量、选择合理的给药间隔时间和疗程以达到清除细菌且无不良反应的目的。注意时间依赖型抗生素给药方法。,第五节 常见危重病人的感染,一、脓毒症 概念：全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染)所发生的急性生理性反应，,诊断标准为： T38或36 ；P 9
4、0 次/分； R 20次/分，或PCO2 32mmHg；WBC 12109/L或 4109/L幼稚中性粒细胞0.10。两条或两条以上诊断。,脓毒症：化脓性病原菌侵入血流并在其中大量的繁殖。 1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病医学学会(SCCM)联合建议废除败血症(septicemia)名称，推荐使用脓毒症(sepsis)。,诊断要点 已确定感染或高度怀疑,具有下述情况:发热或体温36; 呼吸急促; 循环障碍意识改变;明显水肿或液体正平衡;高血糖症感染血象 急性少尿，肌酐增高，凝血异常，肠梗阻，血小板减少高胆素血症 组织灌注差，内环境紊乱确诊 ：血培养 。方法：发热时避开抗生素连续采
5、血3-4次，1h/次。厌氧菌培养要求高,脓毒症的治疗指南： 抗感染 联合，疗程较普通感染长 液体复苏 升压,正性肌力药物 激素 重组人激活蛋白 血制品 感染源控制,机械通气 血糖控制 CVVH或透析 纠酸 预防血栓 制酸,二、肺部感染特点：G-杆菌细菌多见：常见铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌多为混合感染真菌感染少,诊断：症状+体检+X线+痰培养+危险因素+血象呼吸机相关性肺炎诊断：插管48h，痰涂片+血象+ X线+痰培养治疗：药敏指导抗生素，肺脓肿抗生素用24月，加强肺部护理，全身支持。,三、腹部感染特点：多为需氧和厌氧菌混合感染多为混合感染真菌感染少诊断：病史+症状+体检+培养+血象治疗：药敏指导抗生素（适当广覆盖），手术引流,四、泌尿系感染,尿路：大肠菌、大肠埃希菌 诊断：病史+症状+体检+培养+血象,
