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1、1,医院评审中的医院感染 管理与持续改进,江苏省人民医院 张苏明,2,医院感染管理是医院医疗质量与患者安全管理的重要组成部分，医院应将感染控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗服务的全过程。,3,医院感染管理评审检查的目标,根据评价标准： 确定医院在感染管理工作中的优势项目或亮点 发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染暴发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响 提出今后的改进措施与建议,4,医院评审参与者,医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 护理部副主任 重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理的人员 后勤部门人员（负责医
2、院改扩建、医疗用品采购等）,5,医院感染管理评审内容,涉及医院感染管理内容的主要章节： 第三章 患者安全3-4 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,6,第四章 医疗安全与持续改进,五、住院诊疗管理与持续改进4-5-8 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南(试行)的要求，建立符合规范的新生儿病室,7,九、重症医学科管理与持续改进4-9-1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南(试行)的基本要求()4-9-4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制
3、指标，并能切实执行,8,十、感染性疾病管理与持续改进 4-10-1 执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施预防和控制传染病的传播和医源性感染 4-10-3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物,9,十六、临床检验管理持续改进4-16-2 有实验室安全流程、制度和相应标准操作流程，遵照实施并记录。,10,二十、医院感染管理与持续改进医院感染管理组织规章制度及其相应的工作流程、标准操作程
4、序相关知识培训重点部门、重点部位医院感染预防干预措施的落实医院感染监测核心条款四项,11,二十一、介入诊疗管理与持续改进4-21-3-4 有消毒隔离制度 二十二、血液净化管理与持续改进 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进4-26-4 符合环境保护、医院感染管理规范的要求,12,第五章 护理管理与质量持续改进,5-5 特殊护理单元质量管理与监测 5-5-1 按照医院手术部（室）管理规范有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录5-5-2 按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录5-5-3 有新生儿
5、室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录,13,第七章 日常统计学评价,医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。,14,第六节 医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎发病率 血管导管相关血流感染发病率 留置导尿管相关泌尿系感染发病率 不同感染风险指数手术部位感染发病率,15,第三节 单病种质量指标 （七）围术期预防感染 围术期预防性抗菌药物使用 手术野皮肤准备 第四节 ICU质量监测标准 VAP的预防率、发病率 血管导管相关血流感染发病率 留置导
6、尿管相关泌尿系感染发病率,外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南,16,医院感染管理评审要点,评审内容修订依据：卫生部及我省医院感染管理相关法规文件目前我省医院感染管理工作实际状况具有导向性C-合格 B-良好 A-优秀,17,医院感染管理评审要点,评审思路：循证医学证据体现持续质量改进 评审方法多专业参与系统追踪查阅文件、资料现场查看访谈,18,3-4 执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求,3-4-1-1A：医院全员手卫生依从性95 3-4-2-1C：手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100B：医务人员
7、洗手正确率9 0 4-20-4-1C：医务人员手卫生知识知晓率100,19,4-5 住院诊疗管理与持续改进,4-5-8-1 C：1、新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，设有隔离间、配奶间、沐浴室等必备功能区域,做到洁污区域分开，功能流程合理 B：新生儿病室设施、设备定期检查保养，清洁消毒，保持性能良好。,20,A：新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要,新生儿病室建设与管理指南（试行）2009.11,21,4-9 重症医学科管理与持续改进,4-9-1-1 C：1、重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南(试行)的基本设备要求
8、 B：1、重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个隔离间,22,4-9-4-1 C：2、有消毒隔离制度，消毒药械使用规范，医疗器械使用后处置正确4、有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，并执行 A：医院感染得到有效控制，有持续改进案例,23,4-10 感染性疾病管理与持续改进,4-10-3-1 C：3、有职业防护和职业暴露相关知识培训，对职工定期体检，建立职工健康档案4、医务人员掌握职业暴露处置流程，能正确使用防护用品，凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套 4-10-3-2 C：1、按照医疗废
9、物管理条例要求制定医院医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范,24,4-20 医院感染管理与持续改进,4-20-1-1 C：1、有医院感染管理委员会，每年召开工作会议不少于四次，有会议记录或会议简报2、有独立的医院感染管理部门，负责医院感染管理工作,医院感染管理办法医院感染监测规范江苏省医院感染管理专职人员管理办法,25,3、医院感染管理部门负责人为从事感染管理专业不少于2年的专职人员，具备副高及以上专业技术职称。按每250张实际床位配备1名专职人员，并由临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专业人员组成 4、感染管理专职人员均具备临床工作经历，在本岗位工作1年以上者具有岗位培训证书，每
10、年参加本专业继续医学教育培训不少于16学时 5、科室有兼职的医院感染管理质量控制人员，针对科室特点开展感染控制工作,26,7、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门医院感染相关要求及医院实际，明确工作重点，制定工作实施计划，并落实 A：1、三级医院感染组织机构健全，感染管理部门有学科建设计划，人才梯队结构合理，满足临床需求,27,4-20-1-2 C：1、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度2、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实3、在医院质量管理和持续改进实施方案（包括临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度文件中
11、，有医院感染预防与控制的内容,江苏省医院感染预防控制标准操作规程（SOP） （2009）,28,4-20-2-1 C：1、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，有医院感染管理“三基”培训内容要求2、有培训责任部门，根据不同人员采取多种培训形式进行相关知识与技能等培训，并有考核，培训覆盖率不断提高,29,B：2、医院将培训考核结果纳入个人业绩评价，在岗人员参加培训覆盖率100%，考核合格率80% A：2、培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求，培训考核合格率100%,30,4-20-3-1 C：3、 每年开展现患率调查。医院感染各监测项目的调查方法规
12、范，监测数据准确，医院感染漏报率20% A：1、 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果，医院感染漏报率10%,31,4-20-3-2() C：1、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施,32,4、手术部位感染()按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪 A：1、对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效，有持续改进案例,33,4-20-3-3 C：4、按要求上报医院感染暴发事件，总结记录规范 B：3、有医院感染暴发报告
13、的信息核查机制，对医院感染变化进行分析，提出预警，并对存在问题提出改进措施 A：1、有信息化的医院感染暴发预警系统,34,4-20-5 有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动（）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订规章制度和防控措施培训制度、计划、资料和总结监测流程与方法监测资料总结分析、反馈监督、检查与持续改进及效果资料多部门协作机制与方案的资料年度工作计划与总结,35,4-20-7-1 C：2、有对医务人员进行标准预防知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录4、为医务人员提供符合标准预防需要的、合格的防护用品，并正确使用
14、,36,4-20-7-2 C：3、定期对有关设备设施进行检测、维护4、定期对消毒药械进行消毒灭菌效果监测 4-20-8-1 A：医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作，有持续改进案例,37,4-21 介入诊疗管理与持续改进,4-21-3-4 C：1、介入手术室(导管室)应纳入全院感染管理和监测范围，建筑布局与流程合理，有医院感染预防与控制相关规章制度和工作流程4、医务人员对本部门、本岗位上述制度、规范和流程知晓，并执行,38,4-26 其他特殊诊疗管理与持续改进,4-26-4-1 C：1、特殊检查室设计及布局流程应符合环境保护、人员防护与感染控制规
15、定,严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域2、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作流程,措施到位,39,5-5 特殊护理单元质量管理与监测,5-5-1-4-1,医院手术部（室）管理规范 医务人员手卫生规范 医院空气净化管理规范,40,C：2、定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测，有记录3、有医疗设备、手术器械及物品使用后处置流程及清洁、消毒灭菌、存放规定，并落实4、手术室自行消毒的手术器械及物品有灭菌指示物，标识内容齐全，使用者知其含义，能正确判别,41,6、有医务人员手卫生规范，手卫生执行率达100。有医疗废物管理制度，医疗废物处理符合要求，有交接记录7、有医务人员职业防护制度及必要防护
16、用品，并能正确使用 B：2、定期对医院感染监测结果进行评价，对存在问题有改进措施,42,5-5-2-1-1,医院消毒供应中心管理规范清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及灭菌效果监测标准 江苏省医院消毒供应中心（室）验收评价标准医疗机构消毒技术规范,43,5-5-2-1-1 C：2、建筑布局与流程符合规范要求，污染物品由污到洁，不交叉、不逆流，内部环境整洁，通风、采光良好4、根据医院消毒供应中心的规模、任务及工作量合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求 5、有消毒供应中心医院感染预防与控制管理制度、工作流程及质量控制标准6、护理人员知晓上述感染预防控制措施与履职要求，并执行,44,5-5-2-4 C：1、有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录； 2、专人负责质量监测工作，及时核查、正确判定各类监测结果 B：2、有对监测结果异常的分析，并提出预防及改进措施,
