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1、病毒性肝炎 （下）,学习目标及重点内容提示,掌握病毒性肝炎的临床表现及治疗，重点掌握重型肝炎临床表现及治疗，包括人工肝治疗。,1、流行病学2、临床表现3、实验室检查：肝功能病毒标志物其他：B超、肝活检、CT；,诊 断,、肝功能,、血清酶：ALT、AST、ALP、-GT 、血清蛋白检测 、尿三胆 、PT、PTA 、肝纤维化指标 HA、 PC- 、 -C 、LN 、血氨：血氨浓度上升，提示肝性脑病（但两者之间无必然联系）判断黄疸性质的指标：DBil/TBil、ALP、GGT判断肝损程度指标：TBil、A、CHO、PTA,、肝炎病毒标志物的检测,、甲肝：用ELISA法和放免法（RIA法）测：血清标志
2、物：抗-HAVIgm（+）,现症感染 ； 抗-HAVIgm（-） 抗-HAVIgG（+）过去感染HAV，产生免疫,HBV复制指标,HBeAg阳性 HBcAg阳性 HBV-DNA阳性 DNAP阳性 HBc-IgM阳性,乙肝血清学标志物的临床意义,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义+ 急性HBV感染的潜伏期 ,或急性感染 + + 急性乙肝的早期.病毒复制活跃.传染性强+ + + 急或慢乙肝. HBV携带,病毒复制活跃.传染性强+ + 急或慢乙肝HBV携带状态+ + + 急或慢乙肝. HBV携带状态,病毒复制低度. + 平静的HBV携带状态.、“窗口期” HBsAg
3、滴度极低.测 不出，低滴度既往感染.高滴度HBV复制 + + 已过去的HBV新近感染.抗-HBs出现前阶段 + + + HBV感染恢复阶段 + + HBV感染恢复阶段.抗HBs短期出现 + 感染后免疫或注射疫苗后. + + HBsAg免疫复合物.新的不同亚型再感染.,、丙型肝炎：抗-HCV（Igm, IgG型), HCV-RNA有 早期诊断价值 、丁型肝炎：抗-HDV, HDV-RNA 、 戊型肝炎：Igm-抗HEV, IgG-抗HEV都是近期感染标志,（1）溶血性黄疸 （2）阻塞性黄疸 （3）感染中毒性肝炎 （4）其他原因肝损伤药物性肝炎酒精性肝炎寄生虫性肝病代谢性肝病,鉴别诊断,（一）急性
4、肝炎 甲肝预后良好，多在3个月内临床康复 急性乙肝大部分可完全康复，约10%转为慢性或病毒携带 急性丙肝多转为慢性或病毒携带 急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性 戊肝病死率一般为1%2%，最高达12%，妊娠后期合并戊肝病死率10%40%,预 后,（二）慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化 中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌 重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化,（三）肝衰竭,预后不良，病死率达70%以上 年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低 急性肝衰竭存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化 亚急性肝衰竭存活者多数转为慢性肝炎或
5、肝炎肝硬化 慢性肝衰竭病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复,（四）淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复 慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化,（五）肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间维持生命 活动性肝硬化预后不良,治疗原则：休息营养为主，适当护肝药 物，避免过劳、饮酒和使用损肝药治疗方法：（一）休息：（二）饮食：清淡、易消化、足热量（三）药物：属非特异性的辅助治疗，目的是保护肝细胞，促进肝细胞再生与修复，改善症状及恢复肝功能1、保护肝细胞膜，促进解毒功能：肝泰乐、谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等,治 疗,2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齐墩果酸3、退黄：茵枝黄、
6、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、思美泰4、改善微循环：654-2，酚妥拉明5、增强免疫功能：胸腺肽、IL-2、免疫核糖核酸、云芝多糖6、抗纤维化7、抗病毒：IFN：机制：a、 产生抗病毒蛋白，阻断病毒mRNA信息传递b、 激活腺苷酸合成酶，破坏病毒mRNAc、 免疫调节，增强吞噬细胞及NK细胞功能,干扰素抗病毒机制示意图,用法及用量：普通干扰素：3-5Mu/次、3次/周3-6M。 （长效干扰素用法） 禁忌症： a、失代偿肝病或肝性脑病b、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾病史（如尚未控制的甲亢）c、wbc或plate减少症d、有精神病史副作用：a、流感样症状b、白细胞减少c、消化道症状、脱发、抑郁等 影响
7、IFN应答的因素：成人、女性、ALT升高、HBVDNA低水平、病程、IFN抗体,、 核苷（酸）类似物抗病毒药物； 代表：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等机制：a、抑制DNAPb、参与新的DNA链合成过程c、终止新合成前病毒,拉米夫定抗病毒机制示意图,用法及用量： 0.1/d 疗程1年以上治 疗 效 果： DNA阴转率80%,eAg 阴转率20%左右/1年存在问题： YMDD变异，停药后反跳,（四）重症肝炎的治疗：原则：早诊断、早治疗、综合治疗方法：加强支持疗法、对症处理、防治并发症目的：阻止病情恶化，让病人渡过难关，肝细胞有机会修复与再生1、休息与营养2、支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白，维持水电
8、解 质平衡3、护肝治疗4、促进肝细胞再生 促肝细胞生长素胰高糖素胰岛素 前列腺素E1,5、免疫治疗： 激素的使用问题胸腺肽6、防治并发症：肝性脑病消化道出血感染肝肾综合征,6、人工肝7、肝移植（五）、 淤胆型肝炎： 激 素：可用强的松40-60mg/日 口服 鲁米那：30-60mg/日 思美泰：1-2g/日,（1）、管理传染源：、隔离治疗患者、献血员的管理、病毒携带者的管理和治疗 （2）、切断传播途径：、加强水源、食品卫生的管理保护 、防止医源性传播、阻断母婴传播,预 防,（3）保护易感人群：主动免疫：甲肝疫苗：a、减毒活疫苗：105.5TCID50 H ，保护 率65%左右，（我区90%以上
9、）b、灭活疫苗：1ml，2周后给第二次，保护率近100%，保护期达10年以上。,乙肝疫苗：A、对象：全体新生儿，学龄前儿童，医护人员，保育员。HBsAg、HBeAg双阳性的密切接触者。B、方法：10g（5g） 0、1、6，3-5年加强一次。C、保护率：HBsAg、HBeAg双阳性母亲婴儿85%，其他易患者90-95%。,被动免疫： 甲肝：接触者可接种人血清或胎盘球蛋白 乙肝：新生儿接种乙肝疫苗的同时联合使 用高滴度（HBIG），可提高保护率至 95%HBIG：也适于暴露于HBV的易感者，在HBV携带孕妇后三个月注射HBIG可 阻断母婴传播,小结,1. 病毒性肝炎的治疗原则,第二节思考问题,1、乙肝病毒血清标志物的临床意义 2、重型肝炎的治疗原则 3、目前乙肝抗病毒药物有哪些？ 4、干扰素抗病毒治疗的适应症与禁忌症。,参考书目 1 彭文伟 传染病学 第6版 人民卫生出版社 2 李梦东 实用传染病学 第2版 人民卫生出版社 3 王季午 传染病学 第3版 人民卫生出版社,谢谢！,
