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1、第二十五章,周围血管疾病超声诊断,第一节 周围血管超声检查概述,一、超声检查的操作程序 1、获得最佳二维图像 2、在二维基础上取彩色血流图 3、彩色血流图上取多普勒频谱,二、探头频率 根据需求选择合适的探头频率，以达到最佳效果。三、彩超的调节及提高血流敏感性 1、改变患者体外和扫查部位 2、提高彩色增益 3、建立适当的壁绿波 4、设定较佳的彩色速度范围 5、缩小彩色框和改变倾斜的位置 6、提高彩色优化,四、如何获得血流的最佳多普勒频谱,1.在最佳彩色血流图上取多普勒频谱 2.适当的多普勒增益 3.调节声束与血流的夹角 4.调节取样容积的大小和位置 5.建立适当大的多普勒频谱 6.克服频谱混迭现
2、象,五、彩色、频谱多普勒观察与分析,（一）二维图像的观察与分析 1、确定血管的位置 2、观察血管壁的情况 3、观察血管腔的情况,六、周围动脉疾病的超声测量,（一）IMT的测量测量内膜与管腔界面至中层与外膜分界面之间的距离（二）动脉狭窄1、 管腔内径的测量动脉管腔内径为近侧壁的内膜与管腔界面至远侧壁的内膜与管腔界面之间的距离。2、血流动力学改变（1）狭窄上游：狭窄严重时由于阻力增高，导致收缩期峰值流速及舒张期流速均减低。,（2）狭窄处：轻度无明显改变，中度以上可见高速射流，射流速度与狭窄度成正比。 （3）靠近狭窄下游：仍可见高速射流及涡流，有的射流离开狭窄后还可持续数厘米远。 （4）远离狭窄下游
3、：当射流消失后，血流又变为再层流化区，此时流速减低，阻力减小，加速时间延长，收缩期加速度减小。,动脉狭窄程度超声估测法,七、血流速度对血管疾病的诊断意义,（一）流速升高 动脉狭窄 代偿性流速升高 高速射流的影响 动脉痉挛 入口效应 血管扭曲 动静脉瘘 其他,（二）流速减慢,狭窄近心端及远心端 严重狭窄 脏器梗塞 心脏功能减退 老年人 脏器失功能 出口效应,第二节 颈部动脉疾病,一、颈动脉硬化性闭塞症 颈动脉硬化性闭塞症，好发于颈总动脉分叉处和主动脉弓的分支部位，约占颅内、外动脉闭塞性病变的80%。本病主要的病理变化是动脉内膜类脂质的沉积，逐渐出现内膜增厚、钙化、纤维化，继发血栓形成，致使管腔狭
4、窄、闭塞。,（一）声像图：,动脉壁增厚，内膜毛糙，早期表现中层增厚，脂质沉积于内膜，继而形成内膜局限性增厚。IMT1.0MM粥样硬化斑形成，多发生于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始部。软斑为弱回声，硬斑为强回声后伴声影，溃疡处出现“火山口”样壁龛影。血栓：急性血栓为低回声，慢性血栓回声增强且不均匀。,CDFI： 轻度：斑块处血流充填缺损，呈花边样，流速无明显变化。中度重度：血流束变细，明亮，流速加快。闭塞：血流中断。,1.颈内动脉狭窄程度判断,*比值为颈内动脉与颈总动脉峰值速的比值。,2.颈总动脉狭窄程度的判断,可根据形态学制备判断颈总动脉狭窄程度。如狭窄严重时，可出现颈外动脉血液部分或全心逆流入
5、颈内动脉，进而引起颈总动脉的压力阶梯下降，狭窄处流速与狭窄程度不成比例。,3.颈外动脉狭窄程度的判断,多位于起始部，发病率较颈内动脉低，对人体的影响小。有人报道狭窄度50%时的诊断标准：狭窄处峰值流速150cm/s，其与颈总动脉的峰值流速之比2.,4.颈动脉闭塞的诊断,管腔内充满实性回声； 管腔内既无血流信号又不能引出多普勒频谱； 管壁搏动消失；注： 诊断时需调节仪器的低速敏感性；改变扫查部位或方向，避开斑块的影像；寻找狭窄段出口的血流信号。,颈总动脉粥样硬化斑伴狭窄,二、多发性大动脉炎,多发性大动脉炎是一种病因不明的动脉多发性、慢性进行性非特异性炎症。本病以女性多见，所累及的都是含弹性纤维的
6、大、中型动脉，除多见于主动脉及其分支外，还可见于胸、腹主动脉及其分支。,病理特征,早期病理改变是动脉周围炎及动脉外膜炎，以后向血管的中层及内膜发展，有不同程度的浆细胞及淋巴细胞浸润，弹性纤维断裂，肌层破坏，纤维结缔组织增生。内膜增厚、水肿、滋养血管增生、肉芽肿形成。后期则出现全层弥漫性或不规则增厚和纤维化，血管腔狭窄，并可继发血栓形成。,（一）声像图,本病主要累及主动脉及其分支外，最多发生在主动脉弓及其分支的近端。声像图与受累程度有关，轻者动脉外膜及中膜增厚，内膜清晰，重者三层受累。管壁呈节段性或弥漫性向心性环状增厚，以内膜增厚为明显，管壁厚度可达0.31.0cm，增厚管壁呈等回声或高回声。,
7、常常无钙化，老年可合并钙化可有血栓形成动脉以狭窄或闭塞为主,（二）鉴别诊断,多发性大动脉炎与正常动脉的鉴别 1、尽量使用高频探头，聚焦场移至靶目标处 2、主要依靠灰阶超声，彩超的价值有限 3、注意观察动脉各层的细微改变，而不仅仅观察内膜的变化,与动脉硬化闭塞症的鉴别,三、颈动脉扭曲,在颈动脉中最常发生弯曲的是颈总动脉、颈内动脉和椎动脉起始段，呈“S”或“C”字形，少数可盘绕呈一圈或频繁地弯曲形成扭结。常合并有粥样硬化斑，扭曲处可出现杂色的涡流信号，严重扭曲可合并管腔狭窄。CDFI:出现涡流而呈杂色血流，如出现下肢则血流紊乱程度更重,椎动脉走行扭曲,诊断评价,彩超容易诊断此病，判断扭曲动脉的形态
8、和程度，以及有否合并动脉硬化或狭窄等。本病很容易与颈部动脉瘤、颈动脉体瘤相鉴别。,四、颈动脉瘤,颈动脉瘤是指颈总动脉、颈内动脉颅外段和颈外动脉及其分支的动脉瘤。常见病因是由动脉粥样硬化、感染、创伤所引起。先天性及中膜囊性变性等原因较少见。极少数是由于医源性如颈动脉内膜剥脱术、颈动脉切开或自体静脉补片术后引起。但以动脉粥样硬化为最多见。,将颈动脉瘤分为三种类型：真性、假性和夹层动脉瘤,真性动脉瘤主要由于动脉壁本身病变，如动脉硬化的内膜增厚和中膜弹力纤维退行性变，管壁肌组织变薄。同时，由于血流的不断冲击，动脉壁薄弱部分逐渐扩大而呈局限性梭形或囊状扩张，其壁仍连续完整。假性动脉瘤多由外伤或手术引起，
9、动脉壁受伤破裂在软组织内形成局限性血肿，该血肿借动脉壁上破裂口与动脉腔相通，瘤壁由纤维组织或周围软组织包绕构成。,夹层动脉瘤（夹层分离）较少见，可分创伤性和自发性二种。夹层动脉瘤的病理变化主要在中膜退行性变和囊性坏死的基础上，血管内膜受血流冲击作用下发生撕裂，形成入口。血液进入中膜，形成膜间分离，出现假腔，血肿形成，以致血管真腔狭窄，闭塞。,五、颈动脉体瘤,颈动脉体瘤是一种较少见的化学感受器肿瘤。正常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形的粉红色组织，它位于颈总动脉分叉处的外鞘内。 颈动脉体的血供主要来自颈外动脉。 此病多数为良性，常为一侧。 但双侧颈动脉体瘤大多有家族史。颈动脉体瘤大多无明显包
10、膜，质地中等，呈红褐色，有丰富的滋养血管。,颈动脉体瘤根据其形态可分为二种：一种是局限型，肿瘤位于颈动脉分叉的外鞘内。另一种是包裹型，肿瘤位于颈总动脉分叉处，围绕颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉生长，将血管包裹，但不累及血管壁的中层和内膜。,（一）声像图,（1）肿物呈实质性低回声肿块，边界较清，边缘规则或呈分叶状，内部回声分布欠均匀。肿物一般不侵犯动脉内膜与中层，管腔无明显狭窄。（2）有时可见管道样结构穿行其中，并有粗大管道与颈外动脉相通。瘤体直径大小不一。局限型肿块位于颈总动脉分叉处，显示颈内、外动脉间距增大可达13cm（正常0.5cm）并向两侧推移。（3）肿物内动脉及静脉血流信号丰富，可见多条
11、彩色血流束从不同方向穿行其中，并显示其与颈外动脉直接相通，动脉血流频谱为低阻型或高阻型。,颈动脉体瘤，部分包裹颈内及颈外动脉，瘤体内血流信号丰富。,鉴别诊断,与颈交感神经鞘瘤、颈神经鞘瘤鉴别 后者为实质性肿物，边界清，位于颈总动脉后方，将颈内外动脉向前推。与颈动脉瘤鉴别：略与鳃裂囊肿、腮腺肿瘤鉴别:鳃裂囊肿为一无回声囊性肿物，腮腺肿瘤位于腮腺内，两者与颈动脉无密切关系。,六、椎动脉闭塞性疾病,椎动脉闭塞性疾病大多为动脉粥样硬化或多发性大动脉炎所致，由于管壁增厚，管腔狭窄所致，一般多发生在椎动脉起始部。另一病因为颈椎病所致，主要由于颈椎钩突关节、横突、横突孔周围骨质增生，骨赘压迫及刺激椎动脉，使
12、其管腔狭窄，血管痉挛。颈椎椎间盘突出，椎间隙变窄，因而椎动脉横突发生纡曲，导致椎动脉供血减少或阻断。,鉴别诊断,与椎动脉不对称的鉴别：后者指椎动脉普遍细小，小于2mm，但血流充盈可，频谱形态正常；前者指某段官腔血流束变细，速度突然加快。 与椎动脉缺如的鉴别：后者在椎静脉后未发现动脉结构 与锁骨下动脉狭窄的鉴别 与椎动脉起始部狭窄与锁骨下动脉狭窄的鉴别 椎动脉流速减低与狭窄下游血流的鉴别,临床意义,1、颈部椎动脉的双功能超声探测成功率高2、双功能超声诊断椎动脉狭窄的敏感性、特异性高3、双侧椎动脉汇合为基底动脉，当椎动脉有闭塞病变时，容易产生侧枝循环。,七、颈部动脉变异,（一）颈动脉变异：起源异常
13、或缺如（二）椎动脉变异：常见走向变异或缺如,第三节 四肢静脉疾病,一、上肢静脉超声检查方法 （一）体外 仰卧位，上肢外展姿势 （二）探头 57.5 MHz凸阵或扇形探头 （三）探测步骤 锁骨下静脉-腋静脉-肱静脉-前臂静脉-头静脉-贵要静脉,（四）探测注意事项,上肢深静脉与同名动脉伴行受胸骨及肺的影响，无名静脉及上腔静脉难显示上肢静脉的解剖变异常可发生静脉位置表浅，检查时以探头轻触皮肤为宜。,上肢静脉解剖,桡静脉 肱静脉 腋静脉 锁骨下静脉尺静脉 贵要静脉 头静脉,二、下肢静脉超声检查方法,（一）体位：一般来说，站立为较卧位更合适（二）探头 5-7MHz线阵探头（三）探测步骤 股静脉-腘静脉-
14、胫、腓静脉-大小隐静脉,下肢静脉解剖,足背静脉胫后静脉 胫前静脉 腓静脉 小隐静脉 腘静脉股浅静脉 股深静脉 股总静脉 大隐静脉 髂外静脉 髂内静脉髂总静脉,浅静脉：小隐静脉：在足的外侧缘起于足背静脉弓，沿小腿的后面上行，注入腘静脉。,大隐静脉：起于足背静脉网，在小腿内侧上行，过膝关节内侧，再沿大腿内侧上行，并逐渐转向前方，最后于耻骨结节下外方34cm处穿卵圆窝汇入股静脉，此处为隐股结合点。大隐静脉与深静脉之间有许多交通支，以小腿中1/3，上13和大腿下13处最为多见。,股静脉频谱,检查步骤,二维超声检查 血管结构 血管壁厚薄 回声强弱内膜是否光滑 测量管径 血管腔内有无异常回声 部位 大小
15、性质 血管周围有无异常回声囊性-与血管有无相通 波动否实性-对血管压迫程度 静脉瓣回声及运动,检查步骤,CDFI 血管内彩色血流充盈状态 边缘 缺损 彩色血流色彩是否单一 有无倒错逆转 彩色血流明暗程度 确定PW取样位置 检查小血管是首先用彩色 有助显示,检查步骤,PW:取样容积置于彩色显示区 管腔1/2左右 有无频带增宽 频窗消失 动脉血流速度快慢变化 舒张期反向血流是否消失 双侧是否存在差异,检查注意事项, 左右对称 常规与健侧比较 显示不清可先横扫 彩色 取样容积置于管腔中央 流速一致 探头压力适当 调节机器 聚焦点置于检测血管深度 建立空间 立体 整体形象,四、四肢静脉正常超声表现,）
16、静脉的二维超声 管壁：薄、连续性好、内膜光滑，呈中等回声。 管腔：为无回声，内透声性良好；血流缓慢或淤滞时可呈云雾状。（RBC叠加后形成串或团） 深静脉较同名动脉管径稍宽。 近心脏的静脉随心脏搏动变化。,）静脉瓣膜 只能显示部分较大的瓣膜。 静脉瓣膜纤细、柔软、双瓣型对称、开闭活动灵活。 静脉瓣膜基底部附着于静脉壁的部位较膨大，为静脉窦。 血液向心回流时瓣膜开放，贴在内壁。站立或憋气时瓣膜关闭，瓣膜尖向心方向，尖部在管腔中央闭合，防止血液倒流。,3）静脉的彩色多普勒超声 与伴行动脉色彩相反，或红色或蓝色，充填整个管腔。Valsalva 试验或挤压远端肢体时无反流，说明静脉瓣膜关闭功能良好。持续的回心血流，血流速度可随呼吸、挤压远端肢体等呈规律性变化。,自发性：大、中静脉有自发与心动周期无关的血流信号，小静脉（胫、腓静脉）可无自发血流。期相性：血流速度随呼吸运动变化。说明该段与心脏之间血流畅通。血流信号增强：人工挤压检查处远端肢体后，正常四肢静脉呈血流信号增多。单向回心血流：当瓣膜功能不全时，人工挤压远端肢体或Valsalva试验时，出现静脉反流。可压性：除髂静脉等较深部位或细小静脉外均完全可压瘪。,
