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1、肺 炎 (Pneumonia),沈洲医院 儿科教研室,提 纲,概述定义发病率分类支气管肺炎病因病理病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗特殊类型的肺炎,不同病原体或其他因素所致肺部炎症,肺炎的定义,肺炎是儿科的一种常见疾病世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/31/4中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%56.2%,是小儿死亡的第一位原因,发病率 (Incidence),支气管肺炎(Bronchopneumonia),易感因素,解剖生理特点免疫功能特点,病原体,细菌:以肺炎链球菌多见，其次 为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺
2、病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体 衣原体,诱 因,气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素 (先天性心脏病、佝偻病、营养不良、免疫功能缺陷者),病 理 (Pathology),细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主,病 理,*病理生理(Pathophysiology),病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症 (hypoxemia),高碳酸血症 (hypercapnia),毒血症,气促 紫绀,中细湿啰音,发热,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,
3、肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉 反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变）1.管腔狭窄，使进出交换的气体量2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流 比值60次/分2. 心率增快 180次/分3. 患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿4. 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 5. 肝脏进行性肿大 微循环衰竭或DIC,循环系统,脑水肿 中毒性脑病1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2. 球结膜水肿，前囟隆起3. 昏睡、昏迷、惊厥4. 瞳孔
4、改变：对光反应迟钝或消失5. 呼吸节律不整6. 有脑膜刺激征,神经系统,消化系统,食欲减退、呕吐和腹泻 中毒性肠麻痹 呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便,抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）,1. 血钠130mmol/L，血渗透压275mmol/kg2. 肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5. 肾功能正常6. 肾上腺皮质功能正常7. ADH升高,并发症(Complications ),脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱； 脓气胸(pyopn
5、eumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸； 肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.,实验室检查(Laboratory Findings),血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）,外周血检查,细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：特异性抗原、血清特异性IgM、IgG、病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养、血清IgM,病原学检查,肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺
6、气肿和肺不张；,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3I型呼衰 PaO2=6.67KPa,血气分析 (Blood Gas Analysis),诊 断(Diagnosis),典型肺炎:五大临床表现 不典型肺炎:根据X线表现,新生儿、早产儿表现特点注意：1.判断肺炎的程度 原发疾病或诱因2.有无并发症3.有条件作病原学诊断,鉴别诊断(Differential Diagnosis),支气管炎（Bronchitis)支气管异物 (Foreig
7、n Body Inspiration)肺结核 (Tuberculosis)支气管哮喘 (Asthma),*治 疗(Treatment),综合疗法 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症,治疗原则,一般治疗,1.加强护理 2.保持呼吸道通畅 3.液体疗法 4.支持治疗,病毒感染：无特效抗病毒药常用有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,细菌感染原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、 疗程足；联合用药，重症静脉用药； 常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类 疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天，或临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌：总疗程大于6周或体温正常后23周 肺炎支原体: 23周;,抗生素的选用
8、,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物 5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物,对症治疗,适应症：1.中毒症状明显2.严重喘憋或呼吸衰竭3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出,肾上腺皮质的应用,并发症治疗,1.肺炎合并心衰的治疗 吸氧 镇静 利尿 强心 血管活性药物,2.肺炎合并中毒性脑病的治疗 脱水疗法 改善通气 扩血管 止痉 激素 促进脑细胞恢复,3.SIADH的治疗原则为限制水入量，补充
9、高渗盐水 4.对并存的佝偻病、贫血、营养不 良者，应给予相应治疗。,5.脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流 闭式引流,生物制剂,血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）,预 防,营养充足 细心护理 避免受凉 防止交叉感染,特殊类型的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支愿体肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia ）,1、最常见的病毒性肺炎 2、多见婴幼儿，尤1岁以内 3、发热、呼吸困难、喘憋 4、喘鸣音、中细湿罗音 5、X线两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分 肺气肿 6、WBC总数多正常,腺病毒肺炎(Adenov
10、irus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点：1.流行病学：小于2岁、冬春、地域2.起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；5.易合并心肌炎和多器官功能障碍；6.胸部X线及病原学检查 治疗：无特殊治疗，有自限性,金黄色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶； 病理：出血性坏死，多发性小脓肿； 临床特点：1.新生儿 婴幼儿多发2.起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重4.易发生并发症5.肺部体征出现早
11、6.胸部X线及病原学检查7.可有皮疹 治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素,金黄色葡萄球菌肺炎X线表现,肺炎支原体肺炎 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),临床特点1.学龄儿童及青年，季节2.起病多缓慢，伴发热3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长4.肺部体征不明显5.可有肺外表现6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。,总结（Summary),肺炎分类与病原 肺炎基本病理生理与重症病理生理改变 肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断 肺炎治疗原则 几种特殊病原肺炎的临床特点,思考题,支气管肺炎最常见的细菌病原？ 支气管肺炎的基本病理生理是什么？ 典型支气管肺炎的临床表现？ 如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？ 金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？ 毛细支气管炎的临床特点？,
