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1、膝关节骨性关节炎与人工膝关节置换病人护理查房,主讲人：李晓慧,2018/9/28,1,定义: 骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）,是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。 疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。,定义:,膝关节骨性关节炎（OA）关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有新骨形成，以疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和消失，骨质增生而致关节畸形，活动时关节有摩擦音，局部压痛及关节轻度肿胀为主要表现的疾病。 多发于中老年人,2018/9/28,2,膝关节的组成,2018/9/28,4,认识膝关节
2、,因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。 因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。 现在多数称之为骨性关节炎，,膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。其中最常见的就是骨性关节炎。活动范围 过伸10 至屈曲135 功能范围 0 90，下蹲要求117 旋转运动范围 伸直位时膝关节只有极小角度的旋转 屈膝90时外旋可达45 内旋达1030,2018/9/28,8,1.疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度 活动痛
3、 持续痛 夜间痛,2018/9/28,9,2.肿胀,由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。 肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。,2018/9/28,10,3.畸形 膝内翻畸形（见图）,2018/9/28,11,4.功能障碍,1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感。
4、 2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。 很少见到关节功能永久性完全丧失者。,2018/9/28,12,3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。,2018/9/28,13,膝关节X正位片 （膝OA）,2018/9/28,14,膝关节骨性关节炎的诊断,2018/9/28,15,膝关节骨性关节炎的治疗,一、非手术疗法 二、手术疗法目前临床常用治疗三步曲：药物治疗 关节清理关节置换,2018/9/28,16,理 疗,可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。
5、 超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。 激光照射,2018/9/28,17,辅助工具,手杖和助步器的应用可减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。 护膝、矫形支具等可起到保暖、支撑膝关节的作用。,2018/9/28,18,骨性关节炎的手术治疗,经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。人工膝关节置换术,2018/9/28,19,2018/9/28,20,人工膝关节置换,人工全膝关节置换术,人工全膝关节置换术（TKR）的主要目的是解除病变关节造成的疼痛，纠正关节畸形，改善患膝关节功能，增加膝关节活动度,从而提高患者的生活质量。在发达国家人工全膝关节置换术已成为
6、对严重膝关节病变实施外科重建的常规手术方法。我国对年龄50岁以上病变严重患者反复其他方法治疗无效的考虑人工全膝关节置换术。,2018/9/28,21,手术过程,膝前正中直切口，髌骨外翻显露。 股骨、胫骨截骨 松解软组织 植入股骨、胫骨假体 缝合,2018/9/28,22,汇报病例,诊断：原发性双膝骨性关节炎 一般资料： 9床 王衍亮 男 78岁 住院号：54049 于4月8日步行入院 主诉： 13年前出现双膝关节疼痛，活动受限，左侧为重，劳累后加重休息后缓解，关节腔内注射玻璃酸钠，现仍有双膝疼痛，活动不适，跛行。 既往史：既往有高血压病3年，自服硝苯地平缓释片治疗，血压控制在130/80mmH
7、g左右。2002年因腘窝囊肿在我院行囊肿切除术，术后恢复可。,2018/9/28,23,入院评估：精神可，心理轻度紧张、焦虑，肺功能正常，测T36.8，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。 专科查体 双膝畸形明显，左膝内翻畸形，右膝外翻畸形，双膝关节髌骨周缘及内外侧关节间隙压痛明显，双膝骨性肥大。髌骨研磨实验（+），过伸过屈实验（+）。 左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，双下肢肌力正常，末梢血运、皮肤感觉正常。入院后辅助检查：,2018/9/28,24,入院后辅检： X线：两侧膝关节退行性病变 心电图： B超： 血化验：,2018/9/28,25,
8、于4月8日入院,于4月8日入院,于4月8日入院,X线片,术前,术后,2018/9/28,26,入院后治疗经过：,经完善常规准备及必要辅助检查，择期于4月12日8点在全麻下行人工全膝关节置换术，术后吸氧、心电监护，左下肢辅料清洁弹力绷带固定，持续刀口引流通畅，持续导尿通畅，术中失血量约900ml,术中输去白细胞红细胞悬液4u。4月13日血常规示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便顺利，4月14日拔除引流管。4月18日复查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。给予罗氏芬、防血栓、改善循环药物等治疗，A-V泵治疗，CPM机活动膝关节，加强饮食及功能锻炼指
9、导。,2018/9/28,27,现阶段评估,现术后第12天，体温正常，血压平稳；扶助行器下床活动，步态平稳；左膝肿胀，主动、被动伸屈070，活动时轻度左膝疼痛。,2018/9/28,28,根据不同阶段，提出护理问题,术前： 疼痛：与疾病有关 有跌倒的危险：与年龄，肢体活动障碍有关 紧张、焦虑：与手术及担心预后有关 知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关知识,2018/9/28,29,护理问题,术后： 疼痛：与手术切口有关 有体液不足的危险：（出血、引流） 关节腔出血过多的危险：（手术创伤较大） 关节腔积血的危险：引流不畅 躯体移动障碍：（疼痛） 自理缺陷：（肢体活动受限） 有坠床、跌倒的危险
10、：（年龄、肢体活动受限）,2018/9/28,30,护理问题,有便秘的危险：（胃肠蠕动减慢、排便习惯改变） 有感染的危险（刀口、泌尿系）：（手术、换药、机体抵抗力下降）,2018/9/28,31,膝关节置换术后常见并发症,出血 感染 深静脉血栓 伤口愈合不良 假体松动 假体周围骨折 血管、神经损伤,2018/9/28,32,深静脉血栓（DVT）,创伤骨科病人DVT发病率高，且80%临床无症状，25%会发生猝死，被称为隐形杀手。 DVT形成因素：维柯氏三角 高凝状态 循环淤滞 损伤血管壁 关节置换病人均涉及以上三方面 DVT的预防至关重要。,2018/9/28,33,评估患者高危因素,年龄60岁
11、 2分 外科大手术（45分钟） 2分 预计卧床72小时 2分 择期下肢大手术 5分 共计11分，是超高危患者,2018/9/28,34,基本预防,手术操作精细 术中规范使用止血带 对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动 观察肢体皮肤颜色、肿胀、疼痛等 术中、术后适当补液，避免脱水。达不到输血要求尽量不输血。,2018/9/28,35,物理预防,足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜推荐与药物预防联合应用只有在药物预防禁忌时单独使用（出血性疾病）应用前应排除禁忌(已有血栓、,2018/9/28,36,间歇充气加压装置,2018/9/28,37,梯度压力弹力袜,2018/9/28,38,药物预防
12、,低分子肝素钙（速碧林） 低分子肝素钠（齐征） 口服直接X因子拮抗剂-利伐沙班5mg po qd 连服35天，安全性好注：术后610小时开始使用,2018/9/28,39,出院后仍需关注的护理问题,潜在并发症：膝关节僵硬假体松动假体周围骨折知识缺乏：功能锻炼出院指导,2018/9/28,40,第一阶段（术前训练）,方法 （1）加强患肢四头肌的静力收缩 （2）对屈膝挛缩但未骨性 融合者进行皮牵引 （3）教患者正确使用拐杖行走（上、下扶梯锻炼：好上坏下）,2018/9/28,41,第二阶段（术后021天，住院期间）,术后0-7天 手术当天维持关节功能位，抬高患肢。术后1-7天，患肢做股四头肌收缩练
13、习。CPM训练每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10，在一周内使膝关节屈曲度达到或接近90 。术后2天拔除切口引流管后扶拐下地，让患者在床尾站立，锻炼平衡能力，并指导逐步扶拐行走。 术后8-14天 加强患肢进行主动运动，同时进一步增加膝关节的主动活动范围。继续使用CPM训练，角度增大至90-120 。鼓励患者下床，重心在健侧下肢，患侧尽量不负重。 术后15-21天 重点是逐渐恢复患肢负重能力。进行上下楼梯的训练，同时指导完成各项日常生活所必需的动作如穿裤，穿袜，穿鞋等。,2018/9/28,42,第三阶段（术后22天至3个月，出院后）,进一步加强前3周康复治疗的效果，增加患肢的活动及负重能力
14、，加强膝关节屈伸功能的主动或抗阻训练。,2018/9/28,43,功能锻炼方法,功能锻炼分主动活动和被动活动。 主动活动锻炼包括 直腿抬高锻炼（即肌肉力量练习 俯卧位屈膝锻炼 座椅位抬腿锻炼 下地负重及行走练习，恢复正常步态 主动屈膝锻炼即弯腿练习 以上锻炼有助于提高股四头肌和腘绳肌肌力，改善肌肉协调性，增强关节稳定性和关节活动度。,2018/9/28,44,功能锻炼方法,2018/9/28,45,被动活动锻炼包括： 压腿练习：将腿伸直放于床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝关节上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5分钟左右，到可以忍受疼痛的程度为止，这是锻炼腿伸直的最好方法 弯腿练习
15、：病人坐于床边自然放松双腿，然后再用好腿放到患肢前方，帮助向后压患肢，用力大小以能够忍受为度。如果能够维持用力几分钟，效果会更好。,出院指导,1.适当的休息与运动 渐进性增加活动量，避免太劳累。 2.指导进高蛋白、高维生素，含铁、钙丰富的食物。 3.日常活动应避免膝关节的过度负担，以减少关节磨损的机会 如过重的东西以推车来代替手提，上下楼梯多用扶手等。 3.尽量避免下列动作：蹲马步、爬山、跑、提重物、走远路。 4.遵守医师给您的活动限制，直到下次复诊。 5.手术后六个月可以游泳，骑脚踏车，恢复到正常生活。,2018/9/28,46,出院指导,6.如果有下列情况时应立即复诊：伤口发炎，有分泌物；疼痛加剧时；膝关节受伤并造成走路困难时。 7.术后正常每1-2年拍片一次，保留资料，复查做对比使用。 8.出院后继续进行功能锻炼；逐渐减少拐杖与助行器的使用，一般2-3月后可独立行走。,2018/9/28,47,谢谢大家，请多多指导,
