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1、下肢深静脉血栓的防治,神经内一科周世芮,内容概要,DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗及预防,概念,深静脉血栓形成(deep vein thrombosis ,DVT)是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病,尤其是下肢静脉,又以左下肢最为多见,男性略多于女性。,病因,(1) 血流滞缓 (2) 血管壁损伤或异物置入(3) 血液高凝状态,血流滞缓,Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。 静脉淤血后造成局部组织缺氧,导致凝血酶积聚。 细胞破坏后释放血清素和组胺,凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。 因
2、手术或瘫痪卧床,长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓,极易引起DVT。,血管壁损伤,生理条件下,静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。 静脉内皮中存在的核苷酸外酶,能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。 血管壁损伤后上述抗凝物质受损,且激活内源性及外源性凝血途径,导致血栓形成。,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。 药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用,肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。 疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,血栓形
3、成的过程,血管内膜粗糙,静脉内血流形成漩涡,血小板沉积。 血小板继续沉淀形成小梁,小梁周有白细胞粘附 血小板小梁间形成纤维蛋白网,网眼内充满红细胞 血管腔阻塞,局部血流停滞血液凝固,DVT的临床分期,急性期:指发病后7天以内; 亚急性期:指发病第8天30天(1个月); 慢性期:发病30天以后; 所指的早期,包括急性期和亚急性期。,DVT的分型,根据发病部位的不同可分为以下三种类型:周围型中央型混合型,DVT的分型,周围型:血栓局限于小腿深静脉丛,表现为小腿肿胀疼痛和压痛,Homans征(+),即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直,将踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变
4、的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。,DVT的分型,中央型:血栓局限于髂股静脉,表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛,可有静脉曲张。,DVT的分型,混合型:血栓弥漫于整条患肢深静脉系统,表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛,沿股静脉行程可扪及条索状肿块,病人行走较困难。,下肢深静脉血栓形成的类型,DVT的临床表现,DVT 病人相当一部分并无症状,当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应,以及血栓堵塞静脉腔,造成静脉血液回流障碍后,可有不同的临床表现,急性期主要表现为:疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。,DVT的临床表现,疼痛:疼痛为最早出现的症状,多出现在小腿腓
5、肠肌,大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感,活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重,并持续数天。,DVT的临床表现,肿胀:下肢肿胀为最主要的表现,除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外,绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉,可迅速引起静脉回流障碍,导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉,除部分血栓可溶解或局限于发病部位外,其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。,DVT的临床表现,浅静脉曲张:浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干,特别是髂-股静脉段,腹股沟的浅静
6、脉曲张。,DVT的临床表现,全身反应:静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应,体温升高,心率增快,白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0,有些起病急促,疼痛剧烈,数小时内整个患肢出现肿胀,体温降低,发绀,足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失,严重时可导致休克的发生。,DVT的诊断,根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难,对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。,DVT临床可能性评估,临床可能性:低度0;中度,12分;高度,3。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。,常用的检查手段有以下六种:,1、 下肢周径测量:小腿:髌骨下缘10C
7、M 2、 多普勒超声检查 3、 酶联免疫吸附法检测(敏感性大于99%) 4、 下肢上行性静脉造影 5、磁共振静脉造影 6、多排螺旋CT静脉造影,DVT的诊断 血管多普勒超声,多普勒超声:能准确判断主干静脉内是否有血栓,是一种简便有效无创的检查方法,对血栓的检测有较高的敏感性和特异性,可在一定程度上代替静脉造影检查。,DVT的诊断 静脉造影,静脉造影:是诊断深静脉血栓的金标准,可使静脉直接显影,准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型:闭塞或中断充盈缺损再通,DVT的治疗,1、一般治疗:卧床休息,急性期(发病7天内)患肢制动并给予抬高20-30cm,禁止按摩热敷。 2、抗凝治疗 (标准疗法)推荐应用低分子肝素皮下注射,q12h,对于严重的肾功能衰竭患者建议应用静脉肝素。,DVT的治疗,3、溶栓治疗:常用药物有尿激酶,蕲蛇酶等 4、导管溶栓治疗 5、手术取栓 6、放置下腔静脉滤器 7、体位治疗 慢性DVT,运动、腿部加压,疼痛及肿胀消除速度比卧床休息恢复的快。,DVT的治疗 介入放射治疗,下腔静脉滤网的置入:为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生,在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。,脑出血患者DVT的预防,国内专家强调抗凝治疗应在脑出血3-6个月 AHA/ASAC建议脑出血后3-4周应用,监测INR(1.6-2.5),