《急性心梗病例分析课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心梗病例分析课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心梗病例分析,病例,患者男性44岁，既往有高血压史常规治疗；突发胸疼，伴恶心呕吐一次，症状发生后2小时到达急诊科，于15分钟后转入我科 ，体检血压150/80mmhg，心率：98次/分，肺清无杂音。心电图检查示：V1-5ST段明显抬高，尚未出现明显的Q波，心肌酶检查肌红蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示异常。,思考,病人的诊断？ 应该采取何种治疗方法？,实验室检查,血栓形称图片,AMI的病因：,1冠状动脉内血栓是AMI的主要发病原因，90%经冠脉造影显示斑块破裂-裂隙-形成血栓。 2栓塞形成越早，血管开通越早，效果越好，时间就是心肌，时间就是生命。 3早期溶栓可降低AMI的死亡率。,动物
2、实验表明：冠脉闭塞20-40分钟，心肌细胞发生不可逆的损害，并开始坏死坏死从心内膜向心外膜下扩展。闭塞3h坏死超过全室壁的三分之二，闭塞6h坏死几乎全层。 因此3h冠脉恢复血流主要解除了外膜缺血，6h后抢救缺血细胞很少，因此溶栓越早越好。,GISSI证明：溶栓和安慰剂治疗对比，住院死亡率下降47%。,治疗,在不可逆的心肌损伤之前常有的三种方法： 1溶栓 2介入治疗(PCI)a直接的PTCAb支架置入术c补救性PCId溶栓治疗再通者的PCI 3搭桥,最佳方案：溶栓,溶栓目的： 1尽早充分开放相关的冠脉 2尽早抢救濒临死亡的心肌细胞，保存左室功能 3降低死亡率 4预防缺血和梗塞的延展和复发,三个w
3、,why-溶栓治疗，急性心肌梗死的溶栓的病理基础 when-再灌注治疗的最佳时间 what -溶治疗的适应证和禁忌证,治疗,what is indicatin and contraindication,适应证，禁忌证,各自的优点和缺点,如何选择溶栓治疗,如何选择介入治疗,Title,溶栓治疗,PCI治疗,其他优点,缺点,血流TIMI3比例 60% 在梗死发生率4% 卒中总发生率2% 在梗死发生率1%,血流TIMI3比例 80%-90% 在梗死发生率 2% 卒中总发生率1% 在梗死发生率0.1%,任何时间 任何地点 所有医生 无时间延迟,受导管室数量限制白天和夜晚,溶栓治疗的首选条件,无条件实施
4、介入治疗，或就诊延误，转送患者到可实施介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即施行本治疗方法。 适用证： 1 ：两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，经慎重考虑仍可考虑。 3 ：ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸疼，广泛ST段抬高者可考虑。,禁忌证,既往发生过脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2-4周）有活动性内脏出血 可疑为主动脉夹层；入院时严重未控制的高血压 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有活动性内脏出血 近期（2-4周）创伤史，近期（3周）外科大手术近期（50%
5、 胸痛于2h内基本消失 2h没出现再灌注性心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出现，间接判断血栓溶解,评价标准,患者于两周后治疗,冠脉造影,支架置入术,术后治疗,术后护理,抗凝药物应用如：低分子肝素,适当饮水尽早促进造影剂排出术侧肢体按摩，促进血液循环,示：左冠状动脉主段阻塞75%,造影后护理：,肢体制动6h,T,心力衰竭病例分析,Contents,肥胖，高脂血症，血压正常，抽烟喝酒,简要病史,1988年,1992年,1994年,2002年,2005年,肥胖和高脂血症进一步加重，中度脂肪肝,心绞痛，检查显示急性左下壁心肌梗死。高血压，心瓣膜，肺功能正常,头痛、心悸，在劳累、活动后、情绪变化时出现
6、心前区疼痛,走五米即感憋气，不能卧睡，检查显示陈旧心梗，肺水肿，左心室向心性肥大，动脉粥样硬化,患者：男 ，51岁 主诉：胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等，不能平卧、大汗、喘憋明显,医生，啊，我难受！,现病史,体征：神志清楚，端坐呼吸。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿罗音。心界略向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。 血检，胸片，超声心动显示：心梗，肺淤血水肿，左心室肥大。,最后诊断,高血压病和高脂血症 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性左下壁心肌梗死 左室前壁梗死 心力衰竭,心肌收缩力或（
7、和）舒张性能的降低，心脏泵血功能出现障碍，心输出量减少，不能满足机体代谢需求的病理过程。,What is heart failure?,心脏舒缩功能受损/心室血液充盈受限,各种病因,心输出量明显减少,全身组织器官灌流不足&肺循环和/或体循环静脉瘀血,重度心力衰竭,中度心力衰竭,轻度心力衰竭,心功能代偿期,心功能NYHA分级,心力衰竭的诊断标准,主要条件： 、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸（静息呼吸困难，平卧加重） 2、颈静脉怒张 3、肺杂音 4、心脏扩大 5、急性肺水肿 6、奔马率 7、静脉压上升达16cm水柱 8、循环时间大于25秒 9、肝颈返流阳性,次要条件： 1、踝水肿 2、夜间咳嗽 3、
8、劳累性呼吸困难 4、淤血性肝肿大 5、胸膜积液 6、潮气量减小到最大量1/3 7、心率大于120次/分 满足上述2个或1个主要条件和2个次要条件可诊断为心衰,心力衰竭的分类,急性心衰&慢性心衰,但是两者关系密切，一定条件下也可以互相转化，如：,急性心衰&慢性心衰,急性心衰经积极抢救治疗后部分可转变为慢性心衰，需长期治疗,慢性心衰在各种诱因作用下，可促发急性心衰的发生,左心衰竭,主要由于左室受损或负荷过重，导致左室泵血功能下降，是从肺循环流到左心的血液不能充分射入主动脉，残留在左心的血流量增多。 常见于冠心病、高血压、风心病、主动脉内的病变、二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病等。,左心衰的临床表现,
9、（1）呼吸困难（肺瘀血） a、劳力性呼吸困难b、夜间阵发性呼吸困难c、端坐呼吸 （2）肺水肿（急性左心衰） （3）咯血 （4）脑缺氧-头晕、精神不振、失眠、焦虑。 （5）骨骼肌缺氧-乏力倦怠 （6）心脏缺血-胸闷心悸 （7）肾脏缺血-尿少,右心衰竭,主要由于右室后负荷过重，衰竭的右心室不能将体循环回流的血液充分排至肺循环，导致体循环瘀血，静脉压上升而产生下肢甚至全身的水肿。 病因：常见于大块肺栓塞、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、某些先天性心脏病和二尖瓣狭窄等。,表现：体循环淤血,全心衰竭,+,收缩功能不全性,舒张功能不全性,心肌收缩舒张功能改变分类,心肌舒张功能障碍引起 有静息或劳力性呼吸困难
10、 肺淤血但心脏不扩大左室射血分数50 传统抗心衰治疗可能导致恶化,心肌收缩功能障碍引起 有静息或劳力性呼吸困难 常有体循环淤血症状与体征 心脏房室腔明显扩大左室射血分值50 传统抗心衰治疗有效,舒张性衰竭,收缩性衰竭,收缩功能不全性,舒张功能不全性,心肌收缩舒张功能改变分类,心肌舒张功能障碍引起 有静息或劳力性呼吸困难 肺淤血但心脏不扩大左室射血分数50 传统抗心衰治疗可能导致恶化,心肌收缩功能障碍引起 有静息或劳力性呼吸困难 常有体循环淤血症状与体征 心脏房室腔明显扩大左室射血分值50 传统抗心衰治疗有效,舒张性衰竭,收缩性衰竭,心排血量高低分类,前向心性力衰竭 心脏后负荷增加和心肌收缩功能
11、受损引起心排量减少和动脉系统血流灌注不足,前向性心衰和后向性心衰,后向性心力衰竭 心脏未能排空静脉回流的血液, 导致肺静脉和或周围静脉淤血, 与心脏前负荷增加或心肌收缩和舒张功能同时受损有关。,前向性衰竭,后向性衰竭,病因与诱因,心力衰竭,心室负 荷过重,心肌受损,心力衰竭的病因,心肌受损：结构或代谢性损害使心脏舒缩能力降低 常见原因包括：冠心病、心肌梗死、扩张性心肌病、心肌炎等,病因心肌受损,心室负荷过重：心肌发生适应性重塑，最终导致心肌舒缩性能受损。 常见原因： 压力负荷过重：高血压、瓣膜狭窄、主动脉缩窄等使心室射血阻力增大 容量负荷过重：瓣膜返流、心内分流、高动力循环使心室舒张期末容积增
12、大,病因心室负荷过重,诱因：可在心力衰竭基本病因基础上，增加心脏负担和心肌耗氧量或供氧减少，从而诱发心力衰竭的因素。 感染（呼吸道为甚） 输液过多过快 心率失常 情绪波动和体力活动过度 水与电解质及酸碱平衡紊乱 妊娠与分娩 贫血 肺栓塞,心力衰竭的诱因,三胞胎哦,病因与诱因,心率,心脏机械结构的完整性,心室收缩运动的协调性,心肌收缩力,心排血量,心肌病变、代谢障碍,容量负荷过重 心室舒张受限,压力负荷过重,心肌炎、心肌病、缺血性心脏病、心肌梗死、冠心病、肺心病等,心瓣膜关闭不全 心内或大血管内异常分流,肺动脉高压、体循环高压、心室流出道狭窄、主动脉口或肺动脉口狭窄等,二、三尖瓣狭窄、限制型心肌
13、病、心房黏液瘤、心包炎和心包压塞等,后负荷 （射血阻抗）,前负荷（舒张期容量）,情绪,高血压病和高脂血症 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性左下壁心肌梗死 左室前壁梗死 心力衰竭,医生啊，救救我吧,最后诊断,治疗,1病因治疗 2左室射血分数降低病人的治疗 3左室射血分数正常病人的治疗 4难治性终末期心力衰竭病人的治疗,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,利尿剂, ACE 抑制剂,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度, 从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,护理,护理评估,健康指导： 1饮食与活动 2预防病情加重 3提高对治疗的依从性,1病史 2身体评估,1气体交换受损 2体液过多 3活动无耐力 4潜在并发症,1症状改善 2能制定饮食计划 3能制定活动计划 4指导洋地黄中毒表现,1气体交换受损护理 2体液过多的护理 3活动无耐力的护理 4潜在并发症的护理,常用护理诊断,目标,护理措施,Thank You!,
