《七年制医学课件 病理生理 肝性脑病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《七年制医学课件 病理生理 肝性脑病（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝性脑病 hepatic encephalopathy,一 概述,（一）概念：继发于严重肝脏疾病的神经精神综合症。1.临床表现：精神症状及神经症状2.血液生化改变：血氨、生物胺、支链氨基酸（ BCAA） 、芳香族氨基酸（ AAA ）、低血糖、硫醇等。,（二）分类 ： 内源性 外源性原因 重症肝炎 各类肝硬化诱因 自发性为多 多有一定诱因血氨 大多正常 大多升高肝功能 严重障碍 可有不同程度障碍 病程预后 发病迅速 长期病重 死亡率 有侧枝循环开放反复昏迷治疗 左旋多巴 降低血氨措施,二 发病机制,（一）氨中毒学说(ammonia intoxication hypothesis)1.血氨增高的原
2、因：（1）氨生成增加：肠道产氨增加肾脏产氨增加肌肉产氨增加（2）氨清除不足：尿素生成减少氨的其他去路受阻侧枝循环开放,2.血氨增高引起脑病的机制 （1）氨干扰脑细胞能量代谢ATP ATP生成减少、ATP消耗增加。 （2）氨使脑内兴奋性介质，抑制性介质兴奋性介质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少、抑制性介质（谷氨酰胺、氨基丁酸）增加。 （3）氨对神经细胞膜的抑制作用氨干扰神经细胞膜上的Na+K+-ATP 酶的活性,氨与K有竞争作用。,（二）假性神经介质学说 (false neurotransmitter hypothesis)1.概念：严重肝脏疾病时，脑内产生大量胺类物质：羟苯乙醇胺、苯乙醇胺，二者化学结
3、构与正常神经介质多巴胺、去甲肾上腺素极其相似，但它的生理效应仅是去甲肾上腺素1/10，引起神经系统功能紊乱，这些胺类物质称为假性神经介质。,2.假性神经介质的产生 酪氨酸 肠细菌 酪胺 肝正常 H2O、CO2 苯丙氨酸 脱羧酶 苯丙胺 肝损害 羟苯乙醇胺苯乙醇胺,2.假性神经介质引起脑病的机制部位 突触中介质 作用 丘脑下部 去甲肾上腺素 维持大脑意识清醒 脑干网状结构假性神经介质取代 大脑发生抑制、昏迷锥体外系黑质 多巴胺 维持肌肉运动平衡纹状体 假性神经介质取代 扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增加大脑边缘系统 去甲肾上腺素 稳定情绪假性神经介质取代 情绪激动、欣快、精神错乱,（三）血浆氨基
4、酸失平衡学说支链氨基酸（BCAA）减少（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）芳香族氨基酸（AAA）增加（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）1.血浆氨基酸失平衡的原因两种氨基酸代谢途径不同：AAA：胰高血糖素增加，组织蛋白分解代谢增强；肝内降解及糖异生作用障碍。BCAA：胰岛素增加，促进骨骼肌对BCAA的摄取和利用。,2.血浆氨基酸失平衡引起脑病的机制 （1）脑内假性神经介质生成增加苯丙氨酸(-) 酪氨酸 酪氨酸羟化酶 多巴 脱羧酶 多巴胺酪氨酸脱羧酶 (-) 羟化酶酪胺 羟化酶 羟苯乙醇胺 (-) 去甲肾上腺素（2）脑内5-羟色胺生成增加色氨酸 羟化酶 5-羟色氨酸 脱羧酶 5-羟色胺,（四）其他神经毒质作用硫
5、醇、短链脂肪酸、酚、吲哚、甲基吲哚各学说之间关系：氨中毒与氨基酸失衡、假性神经介质、GABA关系,三 肝性脑病的诱发因素,1. 上消化道出血2. 高蛋白饮食3. 碱中毒 NH4 OH- NH3 H4. 止痛、镇静、麻醉剂使用不当5. 感染6. 便秘7. 其他,四 防治原则,1.去除病因、预防诱因、保护肝脏。2.降低血氨、防止氨的产生： （1）限制蛋白质摄入及防止上消化道出血。 （2）降低肠道pH值： NH3H NH4 ，口服乳果糖可降低肠道pH值（5.0），使肠道氨降低外，还使血中氨弥散至肠道，因此可降低血氨，这方法称为酸透析。 （3）抑制肠道细菌生长 乳酶生、新霉素、卡那霉素等。,3.恢复正
6、常神经介质：（1）左旋多巴 多巴胺 去甲肾上腺素（2） 支链氨基酸溶液4.清除血中其他毒物：人工肝（1）聚丙烯青薄膜血液透析法（2）活性碳血液灌洗术5.肝移植,精神症状 神经症状 一期(前驱期)欣快、反应迟缓、 轻度扑翼样震颤睡眠节律变化 二期(昏迷前期)行为异常、嗜睡、 常出现扑翼样定向障碍、精神错乱 震颤、腱反射 亢进 三期(昏睡期) 明显精神错乱、 肌张力增加谵妄、昏睡 四期(昏迷期) 神志丧失、 无扑翼样震颤不能唤醒,氨基酸 氨基酸氧化酶 酮酸 氨（3.5g）尿素H2O 尿素酶 CO2 氨（0.5g）尿素 75肝 25% 肾 肠,NH3,肾脏产氨增加：血液 肾小管上皮细胞 尿液氨基酸
7、氨基酸氧化酶 酮酸 氨 H pH谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 谷氨酸氨 NH4 pH肌肉组织产氨增加：AMP 5核苷酸酶 腺苷 腺苷脱氨酶 次黄苷氨,ATP：1. ATP生成：(1)乙酰COA： 氨(-)丙酮酸 丙酮酸脱羧酶 乙酰COA (2)酮戊二酸：酮戊二酸 氨 NADH NAD 谷氨酸 (3) NADH 2. ATP消耗：谷氨酸氨 谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺 ATP,1. 兴 奋 性 递 质(1) 乙酰胆碱： 乙酰COA胆碱 胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱(2) 谷 氨 酸： 谷氨酸氨 谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺ATP,2. 抑制性递质 (1) 谷氨酰胺：谷氨酸 氨 谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺ATP (2) 氨基丁酸：谷氨酸 谷氨酸脱羧酶 氨基丁酸氨 (-) 氨基丁酸转氨酶琥珀酸半醛琥珀酸半醛脱氢酶 琥珀酸三羧酸循环,
