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1、癌痛的规范化治疗,重庆市肿瘤医院肿瘤内科 李代蓉,CONTENT,癌痛治疗的现状及问题,1,2,癌疼的基础知识,WHO三阶梯止痛治疗原则,阿片类药物副反应的处理,阿片类药物的滴定,癌痛治疗中的常见误区,2,3,4,5,6,癌症疼痛治疗现状,癌症是中国及全世界首要的死因之一 据WHO估计，如不进行干预，2005年至2015年期间将有8400万人死于癌症 2013年中国肿瘤登记年报：我国2010年新发肿瘤病例数约为309万例，平均每天确诊8474人,癌症疼痛治疗现状,如果疼痛得不到缓解,1982 年WHO在意大利组织专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会：应用现有的和为数有限的镇痛药物就可
2、以解除大多数癌症病人的疼痛 1986 年，WHO癌症三阶梯止痛治疗原则建议在全球范围内推广：到2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛” 的目标,癌症疼痛治疗现状,2011年10月，卫生部“创建癌痛规范化治疗示范病房”启动 2011年12月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范,无痛现代医学的基本要求,癌症疼痛治疗现状,我国癌痛治疗现状 “忍痛”文化和传统观念,能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好的止痛药 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾 一旦用上吗啡，就需终身用药 吗啡的用药量应严格控制,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，盲目治疗 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 爆发痛的
3、治疗有待规范 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 对协同镇痛药物缺乏使用经验 普及和提高仍是我国癌痛诊治和研究面临的两大难题,疼痛的定义组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验-世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）,病因分类 肿瘤相关性疼痛 肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致 占80%抗肿瘤治疗相关性疼痛 常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生 占10 %非肿瘤因素性疼痛 包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛 占8 %,癌 疼 的 分 类,发病持续时间分类急性痛 有明确的开始时间持续时间短于3个月常
4、用的止痛方法可控制疼痛慢性痛 疼痛持续3个月以上常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变生理功能和生活质量严重受损临床上较难控制癌痛多指慢性疼痛,癌 疼 的 分 类,按病理生理学机制分为分类 伤害感受性疼痛 机体对损伤所表现出的生理 性痛觉神经信息传导与应答的过程，包括躯体痛和内脏痛神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致,癌 疼 的 分 类,疼痛评估原则,疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述 医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断 相信病人的主诉目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度 的最好标准,疼痛评估的方法,常规：询问、记录、诊断
5、 量化：疼痛程度评估表 全面：简明疼痛评估量表（BPI） 动态: 药物止痛剂量滴定极为重要,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,NRS,疼痛数字评分法 NRS,晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 无痛 剧痛,癌症疼痛的基本原则,规范化治疗原则：NCCN指南 综合治疗原则,癌症疼痛的综合治疗,病因治疗 止痛药治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法等,癌症疼痛的综合治疗,治疗目的 持续、有效地消除疼痛 预防和控制药物的不良反应 降低疼
6、痛及治疗带来的心理负担 最大限度地提高患者生活质量,癌症疼痛的综合治疗,病因治疗 抗肿瘤治疗 放射治疗 骨转移、脊髓压迫、脑转移等 化疗及分子靶向治疗 对化疗敏感的肿瘤如：淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等 手术治疗 姑息性手术切除肿瘤；手术固定 病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等,癌症疼痛的综合治疗,合并症或伴发病治疗 感染引发的疼痛 抗感染治疗神经压迫或炎症 试用糖皮质激素,药物治疗是控制癌痛的主要方法 1982年世界卫生组织提出 1986年正式推出 三阶梯止疼治疗原则 可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解 使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除,药 物 治 疗,癌症疼痛的综合治疗,WHO三阶
7、梯镇痛治疗,1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会 1984年日内瓦会议开始向全球推广 Three-step “ladder“ 1986年以23种文字出版癌症疼痛的治疗,Three-step “ladder“ for cancer pain relief,WHO三阶梯镇痛治疗,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the
8、clock 2 “one”: One route, one drug,WHO三阶梯镇痛治疗基本原则,口服按时按阶梯个体化给药注意具体细节,口 服 给 药,方便无创的给药途径 是主要的、首选给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药 患者依从性高，利于长期服药,按 阶 梯 给 药,这套方法的基础是使用止痛药的阶梯概念 止痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物,按 时 给 药,即按照规定的间隔时间给药 有助于维持稳定、有效的血药浓度 保证疼痛连续缓解 出现爆发痛时“按需”给予速释阿片类药物,个 体 化 给
9、 药,药物剂量必须根据患者的具体情况决定 患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大 阿片类药物没有标准剂量 能使患者疼痛控制的剂量就是正确的剂量 能使疼痛得到缓解副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,要注意监护 密切观察其反应 目的：获得最佳疗效副作用最小提高患者的生活质量,非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物 通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作用 NSAIDs不激活阿片受体 不产生耐药性 没有生理或心理依赖性,一阶梯用药: 非阿片类镇痛药,应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应如 : 皮肤转移结节或浸润骨转移 非甾体类抗炎药联合阿片类药物镇痛作用比单用各药的效
10、果强 可产生“节省阿片类药物剂量”的效果如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多,一阶梯用药: 非阿片类镇痛药,镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应） 止痛封顶效应消炎效应解热封顶 滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的8.6%) 剂量不要超过包装说明上的限制剂量 NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道 可以出现在任何时候 肾功能衰竭 /肝功能不全 /出血 /胃炎 /溃疡,临床使用NSAIDs的注意事项,临床使用NSAIDs的原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDs 任何NSAIDs均不宜长期、大量服用注意避免毒性反应 不推荐同时使用两种NSAIDs疗效不增加，毒性增
11、加 无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性COX抑制剂酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂,临床使用NSAIDs的原则,确需长期者应避免使用非选择性NSAIDs 需NSAIDs治疗的老年人，应首选选择性COX-2 抑制剂，用前应评估心血管事件的风险合并心血管疾患最好不选NSAIDs可用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代 应注意与其他药物的相互作用如受体阻断剂可降低NSAIDs药效应用抗凝剂时避免用阿司匹林 要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血,常用 NSAIDs,药 名 剂 量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h 6g 扑热息痛 6501000mg/6h 4g 双氯芬酸 25100mg/6
12、h 布洛芬 400500mg/6h 3.2g,二阶梯用药:弱阿片类镇痛药,药 名 剂 量 日限量羟考酮 1040mg/12h 无极量限制 曲马多 50200mg/12h 400mg 可待因 50150mg/12h 360mg双氢可待因 180mg/12h 360mg,三阶梯用药:强阿片类镇痛药,药 名 强 度 作用时间(h)羟考酮缓释片 2 12吗啡缓释片 1 8-12吗 啡 1 4-6美沙酮 3.4 6-8,阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物 作用机制：通过与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,阿片类药物,吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之
13、一 在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉 药代药效特征明确 起作用时间与半衰期相同 剂量易于调整 剂量大小无限制 可经多种途径给药（有多种剂型） 已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮,阿片类药物,WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的 金标准用药,欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是 治疗中重度癌痛的首选用药,WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量 一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标,吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！,衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!,中国人口约占世界20% 2007年医用吗啡消耗量占 1.6 % 2009年医用吗
14、啡消耗量占全球的 2 %,中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距,临床常用的阿片类药物,盐酸吗啡片5mg 口服 60分钟达峰 作用持续 45小时 盐酸吗啡注射液 10mg 静滴 10-15分钟达峰 作用持续 23小时,临床常用的阿片类药物,吗啡缓释片 美菲康（盐酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片） 10mg / 30mg 口服 1次 / 8 12小时,羟考酮缓释片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即释38 缓释6210mg /40mg/60mg 口服 1次 / 8 12小时,临床常用的阿片类药物,临床常用的阿片类药物,芬太尼透皮贴剂效能是吗啡的75 100倍高效、低分子量、高脂溶性12小
15、时才能达到需要的血药浓度持续止痛72小时副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻,芬太尼透皮贴剂,需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用 发热或局部热疗（如烤灯、电热毯）可加速芬太尼透皮贴剂吸收，是使用此药时的禁忌 某些患者镇痛效果的维持可能需要每48小时更换,临床常用的阿片类药物,曲马多 人工合成的中枢性止痛剂 具有阿片和非阿片双重性质 非肠道给药的效力是吗啡的1/10 口服剂量50mg-100mg 1/ 4 -6小时 缓释片 1/ 12小时 副作用轻微,阿片类药物副反应的处理,阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药疼痛无法控制 严重的不良反应可加重病情 不良反应需早防早治,阿片类药副反应的处理,便秘 最常见最持久的副反应 应预防性使用缓泻剂 常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利 增加液体摄入 添加膳食纤维,阿片类药副反应的处理,恶心、呕吐开始用药的第 1 周 给予胃复安、吗丁啉 必要时给予盐酸恩丹西酮 恶心、呕吐易产生耐受性 1 2周后症状消失，停用止吐药,
