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1、新生儿肠内外营养,八一儿童医院 花少栋,经口喂养,营养支持的方式,肠内营养支持 (EnteralNutrition,EN),通过胃肠道提供营养,无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。,能量 经肠道喂养达到105130kcal/(kgd),大部分新生儿体重增长良好。部分早产儿需提高能量供应量约150kcal/(kgd)才能达到理想体重增长速度。蛋白质 足月儿23g/(kgd),早产儿34g/(kgd)。蛋白质:热卡=1g:3543kcal。脂肪 57g/(kgd),占总能量的40%50%。碳水化合物 1014g/(kgd),占总能量的40%50%。,推荐摄入量,喂养方式,母乳喂养 尽可能早喂,
2、尤其是早产儿。 禁忌证: 母亲患有活动性传染病如结核病,肝炎等;HBV携带非哺乳禁忌症，生后24小时内给予乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗 母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者;,乳房单纯性疱疹病毒感染(另一侧无感染乳房可继续喂养); 母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质下(乳汁内含放射活性物质);,母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或对婴儿有影响的药物治疗(直至完全清除之前); 母亲正在吸毒、酗酒; 怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病,如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。,人工喂养,(1)奶瓶喂养适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。,(2
3、)管饲喂养,1)适应证: 32周早产儿; 吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者; 因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者; 作为奶瓶喂养不足的补充。,（2）管饲方式,鼻胃管喂养:管饲营养的首选，用硅胶或聚亚胺酯胃管。 推注法(Bolus):适用于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿,但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。,间歇输注法( Intermittent drip):采用输液泵输注,每次输注时间可以持续30min2h,根据患儿肠道耐受情况间隔14h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。 持续输注法(Continuous drip):连续2024h用输液泵输注喂养法。此方法仅
4、建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。,鼻肠管喂养:新生儿不推荐,肠道喂养禁忌证,、先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻 、怀疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证 、任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化,在纠正之前暂缓喂养。,微量肠道喂养 (Minimal Enteral Feeding,MEF),(1)适应证 无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不良的新生儿,其目的是促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。 (2)应用方法 生后第1天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释,标准配方乳或母乳0.51.0mL(kgh)(520mL/(kgd), 510d内持续不变。,肠内营
5、养的制剂选择,母乳 首选母乳。保证安全的前提下,吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲。 早产儿配方乳 34周或体重3d,乳糖不耐受的新生儿,及肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。特殊配方乳粉 适用于代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症患儿专用奶粉)。,配方乳配制与保存,所有容器需高温消毒 在专用配制室或经分隔的配制区域内进行配制 严格遵守无菌操作原则。 病房内配置应即配即用。 中心配制,应在配置完毕后置4冰箱储存,喂养前再次加温，常温下放置时间不应超过4h。 若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8h更换注射器,每24h更换输注管道系统。,监 护,肠外营养支持 (ParenteralNutr
6、ition, PN),不能耐受经肠道喂养,由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。 静脉营养也叫胃肠道外营养,经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%,或预计不能经肠道喂养3d以上。 例如:先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等; 获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等;,一、适应证,早产儿(低出生体重儿、极低和超低出生体重儿)； 宫外发育迟缓等； 严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者； 严重营养不良者；,1、患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用； 2、休克,严重水电解质紊乱、
7、酸碱平衡失调未纠治时； 3、循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上者禁用；,二、禁忌症：,4、严重缺氧，血胆红素在170200mol/L以上者，不用中性脂肪； 5、高脂血症，血浆TG2.26mmol/L(200mg/dL)时暂停使用脂肪乳剂, 血小板减少,不用中性脂肪； 6、严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者慎用脂肪乳； 7、禁用以营养支持为目的的补液；,三、支持途径,周围静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法,适合短期(2周)应用。优点:操作简单,并发症少而轻; 缺点:不能耐受高渗液体输注,长期应用会引起静脉炎。注意:葡萄糖浓度125%。,中心静脉,(1)经周围静脉进入中心
8、静脉(Peripher-ally Inserted entralCatheter, PICC)由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。 优点:具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。 缺点:护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。 注意:置管后需摄片定位;置管后严格按护理常规操作与护理。,(2)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉。 优点:置管时间长,可输入高渗液体。 缺点:易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。 注意: 导管需专人管理。 不允许经导管抽血或推注药物; 严格无菌操作,每2448h更换导管穿刺点的敷料。,脐静脉插管 优点:操作简单,可迅速
9、建立给药通道。 缺点:插管过深易造成心律失常,引起门静脉系统产生压力增高,影响血流,导致肠管缺血及坏死可能。 注意:置管后需摄片定位。 置管时间不超过10d。,四、 根据营养量可分为 1、全静脉营养（TPN）： 所有营养物质均从静脉输入 2、部分静脉营养（PPN）： 部分经口喂养，不足部分从静脉给入。,五、静脉营养液的成份 1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。 不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加80%100%）等因素影响。,新生儿出生后第1周内的液体量不宜
10、过多,液体量过多可产生一些并发症: (1)动脉导管开放( PDA) , 新生儿尤其是早产儿第1周内液体量过多或补液速度过快, PDA的发生率明显增加； (2)充血性心力衰竭；,(3)支气管肺发育不良(BPD) ,与输液量过多也有关。有文献报导,BPD发生与生后头5d输液过多及PDA有较密切的关系； (4)坏死性小肠结肠炎； (5)脑室内出血, 早产儿生后最初的2448h内如补液过多,较易发生颅内出血。,新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.d） 出生时体重 2500g 不显性失水 2550 1535 2030 尿 4080 50100 2560 粪 05 510 510 总量 6014
11、0 70150 50120 光疗增加 20 20 20 ,加拿大多伦多儿童医院对第1周内不同出生体重新生儿的补液量：,非显性失水在光疗时约增加20mL/(kgd),可能由于光疗时皮肤血流量的增加以及大便次数的增多,使从大便中丢失的水份增加。 使用开放式暖箱婴儿较使用闭式暖箱婴儿非显性失水多,非显性失水可增加40mL/(kgd)或更多。,注意,对出生体重70kcal/kg.d，蛋白2.73.5 g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。,3、氨基酸的需要： 目的是达到正氮平衡。 早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。,氨基酸的应用 开始： 0.51g/kg.d（？） 增加： 0.5-1g/kg.d 最大量：2.53g/kg.d 终浓度13%刺激血管可发生静脉炎。 足月儿输糖速度7-8mg/kg.min 1214mg/kg.min。 早产儿从6mg/kg.min12mg/kg.min，维持血糖150mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿，及血渗透压过高。 1000克早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至10%。,
