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1、第二章 常见症状的评估 （皮肤粘膜出血、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难）,一、皮肤粘膜出血,目的要求 掌握皮肤粘膜出血的临床表现及问诊要点。 熟悉皮肤粘膜出血的概念。 了解皮肤粘膜出血的病因及发生机制。,（一）概念 皮肤粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage):是由于机体止血或凝血功能障碍引起的全身或局部皮肤粘膜自发性出血或轻微损伤后出血。,血管损伤血管内皮细胞暴露血管收缩 血小板激活 激活凝血系统（黏附、聚集、释放）血小板血栓形成 纤维蛋白形成血凝块形成, ,（二）病因与机制,皮肤粘膜出血的三个基本因素： 1、血管壁结构和功能异常 2、血小板数量或功能异常 3、凝血功能
2、障碍,1、血管壁功能异常 血管壁结构异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、坏血病。 血管壁脆性增加：过敏性紫癜、药物性紫癜。 感染性紫癜：严重感染。 其它:化学物质中毒、药物中毒、代谢障碍、维生素C 、PP缺乏等。,2、血小板异常,血小板生成减少：再障、白血病 血小板减少 血小板破坏过多：药物性紫癜血小板消耗过多：DIC 血小板增多：原发性血小板增多症、继发于感染遗传性：血小板无力症 血小板功能异常继发性：药物、肝病尿毒症,3、凝血功能障碍 遗传性：血友病、凝血因子缺乏。 继发性：严重肝病、尿毒症。 血液循环中抗凝物质增多：抗凝物质治疗过量。 纤溶亢进：DIC致继发性纤溶亢进。,（三）临床表现,1
3、、红色或暗红色，不高出皮肤，压之不褪色 淤点：2mm 紫癜： 35mm 淤斑：5mm 血肿：高出皮肤 血疱：口腔舌粘膜出血 鼻出血 2、焦虑、紧张,皮肤出血斑,皮肤出血点,过敏性紫癜,过敏性紫癜,血 泡,血 肿,（四）问诊要点,1、与皮肤粘膜出血相关的疾病史及家族史； 2、化学药物或放射性物质接触史； 3、与出血有关的用药史； 4、出血诱因、部位、大小、分布、持续时间等。 5、对功能性健康型态的影响,活动与功能型态：乏力、头晕 压力与应对型态：焦虑,（五）相关护理诊断： 1、焦虑 与皮肤粘膜出血所致情绪变化有关。,二、 咳嗽与咳痰,目的要求 1、掌握咳嗽与咳痰的定义、临床表现及问诊的要点； 2
4、、熟悉咳嗽与咳痰的发生机制； 3、了解咳嗽与咳痰的主要病因。,（一）概念 咳嗽（cough）是呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射性动作。 咳痰（expectoration）是气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排出体外的动作。,（二）原因与发生机制,1、咳嗽 呼吸道疾病： 全身感染； 心血管疾病 中枢神经因素； 2、咳痰,（三）临床表现,1、咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽： 2、咳嗽的时间和规律 3、咳嗽的音色 4、痰的性质和量,注意 很少有痰； 急性呼正常人吸道炎症时痰量较少； 痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜漏； 感染化脓时，痰液静止后可分3层：上层泡沫、中
5、层黏液、下层为脓块。,1、咳嗽的性质 干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管肿瘤等。 湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。,2、咳嗽的时间和规律 突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。 发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。 夜间咳嗽：左心衰和肺结核。,3、咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。 金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。 咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。,4、痰的性质
6、和量 黏液性痰：急性支气管炎、支气管哮喘 浆液性痰：肺水肿； 脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染； 血性痰：呼吸道黏膜受损害、损伤毛细血管或血液渗入肺泡； 铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征。,（四）问诊要点,1、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素； 2、咳嗽性质、持续时间、音色及与体位、睡眠的关系； 3、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。,4、能否有效咳嗽与咳痰； 5、咳嗽、咳痰对功能型态的影响； 6、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。,1、营养与代谢功能型态：食欲减退、消瘦 2、睡眠与休息功能型态： 3、压力与压力应对
7、功能型态：疼痛,（五）相关护理诊断,1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳嗽无力有关。 2、营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽营养摄入不足有关。 3、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关。 4、潜在并发症：自发性气胸。,三、 咯血,目的要求 1、掌握咯血的临床表现及问诊要点。 2、熟悉咯血的发生机制 3、了解咯血的病因。,咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 。,喉,（一）定义,口腔与鼻咽部呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,（二）病因与发生机制,1、支气管疾病（支气管内膜结核） 2、肺部疾患（肿瘤、肺结核） 3、心血管疾病（二尖瓣狭
8、窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等） 4、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身免疫性疾病等。,支气管疾病： 支气管扩张症,支 气 管 肺 癌,肺部疾病：肺结核,肺 炎,心血管疾病： 二尖瓣狭窄,血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血,血液病：,支 气 管 疾 病,损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂,发 病 机 制：,毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,肺 部 疾 病,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心 血 管 疾 病,1、咯 血 量 的 估 计 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量
9、在100150ml 大量咯血：每日咯血量500ml为大咯血或一次咯血300500ml,（三）临床表现,2、咯 血 的 颜 色,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌,3、伴 随 症 状,发热 胸痛 呛咳,脓痰 皮肤粘膜出血 黄疸,（四）问诊要点,1、与咯血相关的疾病史或诱发因素 2、确认是否咯血：与鼻出血、口腔出血、呕血鉴别 3、咯血量、颜色、性状、持续时间，判断严重程度及原因； 4、并发症； 5、对功能性健康型态的影响：压力与应对型态,咯血和呕血的鉴
10、别,咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张 消化性溃疡、肝硬化肺癌、肺炎、心脏病 食管胃底静脉曲症状 喉部痒感胸闷咳嗽 上腹不适恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出可喷射状 混有物 痰、泡沫 食物残渣胃液 PH 减性 酸性 黑便 无，咽下可有 有，呕吐停止后持续数日 痰性状 痰中带血，持续数日 无痰,（五）相关护理诊断,1、有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关。 2、有感染的危险：与支气管内血液储积有关。 3、焦虑：与咯血不止有关。 4、恐惧：与咯血不止有关。 5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。,思考题 1、怎样鉴别咯血与呕血？ 2、咯血的问诊要点？ 3、咯血的常见病因?,四、 发
11、绀,目的要求 1、掌握发绀的定义、临床表现以及护理评估要点。 2、熟悉发绀的病因。 3、了解发绀的发生机制。,（一）概念,发绀（cyanosis）指血液中脱氧血红蛋白 增多或血液中含有异常血红蛋 白所致的皮肤和粘膜青紫， 也称为紫绀。,（二）发生机制,发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量，而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例。 正常血液中脱氧血红蛋白为15g/L，当血液中氧合血红蛋白超过50g/L时皮肤粘膜可发绀。 血液中高铁血红蛋白超过30g/L、硫化血红蛋白超过5g/L，出现发绀。,（三）病因与临床表现,1、血液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀） 中心性发绀: 表现为全身性，除四肢、颜面外
12、，也累及粘膜和躯干皮肤。 受累部位的皮肤是温暖、杵状指及红细胞增多。,肺性发绀 肺性发绀见于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等。 原因是由于呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能障碍，氧气不能进行交换，使血中还原血红蛋白增多。,心性发绀： 见于发绀型先天性心脏病及心力衰竭。 机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压、致右到左的分流，使体循环静脉血与动脉血混合，还原血红蛋白增多；气体交换障碍。,周围性发绀(淤血、缺血性、周围毛细血管收缩 ) 发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。 发绀部位皮肤是冷的，按摩或加温使皮肤变暖，发绀可消失。 混合性发绀,2、异常血红蛋白血症 药物或化学中毒、先天性高
13、铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症： 特点：急骤出现、暂时性、病情危重、氧疗不减轻、注射亚甲蓝或大量维生素C减轻。,（四）问诊要点,1、有无与发绀相关的疾病和药物 2、发绀的特点 3、发绀对功能形态的影响 活动与运动型态 压力与应对型态,（五）相关的护理诊断,1、活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关。 2、气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关。 3、低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。 4、焦虑/恐惧：与缺氧所致的呼吸费力有关。,（五） 呼吸困难,目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。,男性,68
14、岁,因突发气短1天入院。查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音。,病 案,（一）概念,呼吸困难（dyspnea)：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。,端坐呼吸,二、病因,气道阻塞肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神经肌肉疾病膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病,三、发生机制与临床表现,通气功能障碍 通气/血流比例失调 弥散功能障碍 三因素相互影响，可同时存在,1、肺源性呼吸困难 2、心源性呼吸
15、困难 3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难 5、血液源性呼吸困难,1、肺源性呼吸困难,吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。,吸气性呼吸困难 吸气显著费力 三凹征（three depression sign) 干咳、高调吸气性喉鸣 见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞 原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加。,呼气性呼吸困难 主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长，伴有呼气期哮鸣音。 常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。 原因:肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。,混合性呼吸困难 主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸。 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。,2、心源性呼吸困难主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。,左心功能不全,左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效,
