《于健春教授肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《于健春教授肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养课件（127页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,肠外肠内营养序贯治疗 优化手术后早期肠内营养 Early Enteral Nutrition Optimized by Parenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科 于 健 春,2,一. 营养风险筛查与评估 Nutrition Risk Screening and Evaluation 二. 营养支持治疗应选择哪些病人？Who should be Considered for Nutrition care? 三. 肠内营养与监测EN and Nutrition Survei
2、llance 四. 营养序贯治疗优化术后早期肠内营养Early Enteral Nutrition Optimized by Sequetial Therapy,3,营养支持的作用和地位,现代外科领域的重要进展： 麻醉复苏、 营养支持、 肿瘤根治、 器官移植. 40多年来，肠外肠内营养支持技术挽救无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断挑战极限、创造奇迹。,4,近40年营养支持发展的四个阶段,20世纪70年代 :“当病人需要营养时,首选静脉营养”1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”； 20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”； 20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时
3、，使用它” 21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用”-黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势”- 李宁 于健春临床肠内营养支持治疗2011版,5,Patients at risk for malnutrition,GI cancers,Surgical,General Medical,Organ transplant,COPD,Orthopedic surgery,Elderly,Delmi M et al. 1990. Lancet 335: 1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358: 1487-1492; L
4、awson RM et al. 2003. Clin Nutr 22: 39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17: 923-932; Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12: 371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96: 140-142.,6,营养不良主要原因 Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing,食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢 创伤、手术、感染等；合成代谢 蛋白质合成,7,
5、分解代谢和能量摄入不足时：,1. 蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。 2. 糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。3. 体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。,8,营养不良分类和特征,1. 成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)：能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition)蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3. 混合型营养不良(
6、mixed malnutrition):蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,9,创伤、急性疾病致营养不良,10,1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416,危重症时细胞因子产生增加 (IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,交感神经高度兴奋 (儿茶酚胺大量释放),促分解代谢激素合成激素 (糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素),高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢合成代谢),创伤、感染(细菌、内毒素),糖原分解加速 糖异生增强
7、 糖利用减少,脂肪动员加速 游离脂肪酸氧化、周转增加,危重症时机体分解代谢增强,11,人体组成研究：20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）,营养不良后果,12,营养不良增加个人和财政费用支出Malnutrition increases costsboth personal and financial,Slower healing Reduced immune function More complications Increased morbidity/mortality,Longe
8、r LOS Higher costs of care,感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加,13,一. 营养风险筛查与评估 Nutrition Risk Screening and Evaluation,14,常用评价工具,主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足 微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）适合发现65岁以上严重营养不足的患者 营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening T
9、ool，MUST）主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查 欧洲营养风险筛查（Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 ）适用于成年或老年住院病人,15,NRS 2002 评分 （Nutrition Risk Screening 2002）,营养风险 Nutrition Risk: 目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指南（Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of available 128 r
10、andomized clinical trials）适用于成年或老年住院病人;NRS Score or = 3 , 病例中应包括营养治疗计划。,16,Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trials JENS KONDRUP,* HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1 Clinical Nutrition (2003) 2
11、2(3): 321336,17,简单、快速，繁忙医护人员实用。 多数筛查工具重视四项基本问题： 近期体重下降 近期进食量 目前体质指数 疾病严重程度或预测其它营养不良风险,筛查 Screening,18,营 养 风 险 筛 查 Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002),第一步 Step 1:初筛 Initial screening BMI5%或 轻度 髋关节骨折、 1 分 本周进食量5% 中度 腹部大手术、脑卒中、或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况 严重肺炎、恶性血液病 2 分 或 进食量为正常量 25-50% 2 分 重度 1个月体重下降5
12、% (3个月15%) 重度 脑外伤、骨髓移植或 BMI10) 3 分 或 进食量为正常量 0-25 % 3 分 Score: + Score: = Total score: 年龄 70岁: 总分 + 1 分 最高 = 7分 总分 = 3 分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。 总分 28 kg/m2,营养不足 30%) 营养正常(体重为理想体重+/-10%)BMI 20-30%) 超重(体重10-20%理想体重)BMI 17-18.5 kg/m2 BMI 25-29.9 kg/m2 (24-28 kg/m2 ) 轻度度营养不足 (体重下降10-20%) 肥胖(体重 20%理想体重)BMI 30 kg/m2 (28 kg/m2 )( 陈春明 中国营养学会标准 2004年),
