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1、,普外二科护理查房,- 南昌大学,胆石症,病例资料,患者龙世秋，男，61岁，10余天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为隐痛，疼痛无放射，无恶心，呕吐，无畏寒发热，胸闷，气促等不适，于当地医院行腹部彩超检查。患者自诉曾于1976年做过胃溃疡，为求进一步诊治前来我院门诊，门诊以“胆总管结石”收入我科。患者自诉曾于1976年做过胃溃疡手术，术后恢复良好，坚持服用胃力康颗粒，保胃胶囊等护胃药物，专科检查上腹可见一长约10cm手术疤痕。 入院体检：T36.5.P98/min.BP94/68mmHg,入院后遵嘱于级护理，低盐低脂饮食。于8月28日行胆囊切除+胆总管探查+T管引流+术中胆道镜探查术。术后生命体征
2、平稳，遵医嘱给于心电监护，抗炎，营养和对症治疗。,病情介绍,七、辅助检查,彩超提示： 胆总管多发性结石并胆囊内胆泥沉着 电子胃镜：1，胃大部切除术后（BII式）：残胃炎伴胆汁反流 2，吻合口炎 胸片：两上肺陈旧性肺结核 血常规：WBC 12.5109/L RBC 4.381012/L：肝功能： 谷丙转氨酶： 30Iu/L 谷草转氨酶：50IU/L 总胆红素 ：6.9umol/L直接胆红素 :2.5umol/L,病情介绍,二、解剖,胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头。分为肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等。,相关知识,胆汁的生成及分泌过程肝细胞 分泌 胆囊
3、浓缩 毛细胆管 胆管 十二指肠,三、生理功能,胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用 （1）胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠、毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。（2）胆囊：包括浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能。,相关知识,一、概念,胆石症：指发生在胆囊或胆管的结石，是胆道系统的常见病，多发病。,相关知识,2、胆道异物,1、胆道感染,四、胆石的成因,胆石,6、致石基因及其他因素,5、胆囊功能异常,3、胆道梗阻,4、代谢因素,成因：,相关知识,胆石分类,分类A.按结石的组成分B.按结石的部位：,胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆囊结石胆管结石,相关知
4、识,病理生理,胆管结石：所致的病理生理改变与结石的大小、部位、病史长短有关。结石主要导致：肝胆管梗阻胆管炎胆源性胰腺炎肝胆管癌,相关知识,病理生理,胆囊结石： 1、饱食或进食油腻食物，睡眠时体位改变胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛 2、结石长时间嵌顿临床可出现胆囊炎，胆管炎或梗阻性黄疸 3、小结石通过胆总管下端时可损伤oddi括约肌或嵌顿于壶腹部，可引起胆原性胰腺炎 4、结石及炎症反复刺激胆囊粘膜可诱发胆囊癌,相关知识,五、临床表现,胆囊结石： 1、腹痛2、消化道症状,胆管结石： 1、腹痛 2、寒战、高热 3、黄疸 4、消化道症状,相关知识,当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现R
5、eynolds（雷诺）五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。,相关知识,治疗原则,手术治疗1、胆囊切除术（首选）2、肝外胆管结石常用的手术方法：（注意适应证）（1）胆总管切开取石加T管引流术（2）胆肠吻合术（3）Oddi括约肌成形术（4）经内镜Oddi括约肌切开取石术3、肝内胆管结石常用手术方法：（1）高位胆管切开取石（2）去除肝内病灶 （3）胆肠内引流,相关知识,非手术治疗法：1.卧床休息2.控制饮食（）3.缓解疼痛4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗6.降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)8.溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括约肌切
6、开取石术,相关知识,疼痛 与胆石嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关 营养失调 ：低于机体需要量 与长期饮食受限有关 知识缺乏 缺乏胆石症和相关手术的相关知识,术前护理问题,疼痛1、观察疼痛的部位、性质和持续时间2、给予腹部、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力3、理解同情病人的感受，适当的与病人进行沟通交流4、必要时遵医嘱使用解痉药例如：654-2。 评价：病人主诉疼痛缓解或得到控制。,营养失调：低于机体需要量 （1）指导病人高蛋白、高碳水化合物、丰富纤维素、低脂肪饮食 （2）为病人做好口腔护理，减少口腔异味，增进食欲 （3）为病人提供良好的进食环境 （4）营养失调严重时，给予静脉高营养液，同
7、时注意补充电解质 （5）指导家属为病人搭配膳食的颜色来刺激食欲 （6）定期复查体重和血生化指标评价：病人营养情况得到改善,知识缺乏 （1）向病人解释相关疾病及手术的知识 （2）记录病人对病情了解的情况，并对其的了解程度给予肯定及鼓励 （3）鼓励病人提出问题，并耐心给予解答 （4）让病人及家属共同参与计划和目标的制定过程 评价：病人对疾病有基本的认识，并能积极配合治疗,术前宣教1、心理指导。 2、手术相关知识3、术前准备,术后宣教告知家属患者现处于麻醉状态，让患者处于去枕平卧位6h，头偏向一侧，不时唤醒患者。解释心电监护各项指标的意义，一旦机器报警及时按铃。给氧装置不要擅自调节，严禁抽烟，以防爆
8、炸。术后病人需禁食，待医生通知后方可进食。注意观察引流管，避免折叠，扭曲，确保引流保持通畅。伤口敷料有渗血时通知医生。,疼痛：与手术切口及愈合情况有关 有感染的危险：与术后腹壁伤口，腹部有引流管有关 体液不足：与手术体液丢失、禁食和T管引流有关 有皮肤完整性受损的危险：与术后绝对卧床有关 舒适的改变：与手术创伤、病人角色强化有关 潜在并发症：胆瘘、出血,术后护理问题,疼痛1、观察疼痛的部位、性质和持续时间2、协助病人采取舒适的体位，可采用下 肢弯曲的仰卧或侧卧位。 3、给予病人腹带加压包扎，防止腹压增大而增加伤口张力，引起疼痛加剧4、必要时遵医嘱使用止痛药 评价：病人自诉疼痛有所缓解,有感染的
9、危险 （1）向病人说明感染的具体临床表现 （2）保持伤口敷料的清洁，如有渗湿及时更换，观察伤口愈合情况 （3）告知家属引流袋不能超过腹平面， （4）防止坠积性肺炎，告知病人有效咳嗽的重要性。 （5）防止下肢静脉栓塞，指导病人适当活动脚部评价：病人住院期间未发生感染,体液不足 （1）记录胆汁和腹壁引流量，详记病人24小时出入量，为补液提供依据 （2）术后禁食结束后鼓励病人多饮水，补充水分 （3）遵医嘱静脉补液，严格遵守无菌操作和补液原则 （4）观察病人精神状况 评价：体液充足,有皮肤完整性受损的危险 （1）评估病人皮肤情况 （2）做好皮肤护理，做好六勤 （3）鼓励病人尽早下床活动评价:病人皮肤完
10、好无破损,舒适的改变 （1）保持病室环境安静整洁舒适 （2）病情允许下，帮助病人选择舒适的卧位 （3）协助病人完成生活自理评价：病人舒适度提高,潜在并发症：胆瘘、出血 （1）观察病人生命体征、腹部体征及引流液的情况 （2）改善和纠正凝血功能 （3）引流漏出的胆汁 （4）维持水、电解质的平衡 （5）防止胆汁刺激和损伤皮肤评价：患者未发生并发症,T管的护理,目的 1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。 2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。 3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕 狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。 4.经T管溶石
11、或造影等,T管的护理,1.妥善固定 2.加强观察 3.保持引流通畅 4.预防感染,观察并记录T管引流出胆汁的颜色，量和性状。 颜色：正常呈黄绿色，清亮，无成渣，有一定黏液性。如胆汁有浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制 量：正常成人每日分泌胆汁800-1200ml，术后24h内分泌约300-500ml，恢复饮食后可增至每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml，如胆汁过多提示胆道下端有梗阻的可能。,T型管拔管指征：,1、引流胆汁颜色正常，量减少，术后10-14天左右，试夹管1-2日，夹管期间，注意有无腹痛，腹胀，发热，黄疸。 2、经T管作胆管造影，造影后持续引流24h以上 3、胆道
12、通畅无结石或无其他病变，再次夹管24-48h，病人无不适可拔管。 4、拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，1-2日可自行闭合，若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上再作取石或其他处理。,1.饮食指导：合理饮食，少量多餐、细嚼慢咽。宜进食低脂肪、高热量、富含膳食纤维饮食，忌油炸、油腻等高脂食物。限制烟酒。注意饮食卫生，防止肠道蛔虫。 2疾病指导：告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊。 3.活动指导：平时注意休息及锻炼，避免感冒，适当参加户外活动 4定期复查：遵医嘱定期复查。一旦出现发热、腹痛、腹胀、黄疸等不适，应及时来医院就诊。,讨 论,T管的护理要点？,Thank you !,Thank you !,
